直肠癌术后广泛皮肤转移合并胃原发癌1例

包宝 吕志诚

(兰州军区兰州总医院肛肠外科 甘肃兰州 730050)



短篇报道

直肠癌术后广泛皮肤转移合并胃原发癌1例

包宝 吕志诚△

(兰州军区兰州总医院肛肠外科 甘肃兰州 730050)

1 病 例

患者，女，28岁。因无明显诱因出现肛门下坠及排便困难3个月，门诊以“直肠恶性肿瘤”收治入院。肛门指诊，入指约6cm，肠腔明显狭窄，仅过食指尖，直肠黏膜光滑，直肠壁质硬、固定；肠腔外盆腔内可触及质硬包块、固定，无明显界限，无活动度，退指指套染黄色大便。阴道指诊：阴道左后壁近穹窿处，触之质硬，无活动度，无明显压痛。肛门镜活检未见肿瘤组织。核磁共振：直肠距肛缘约4cm处占位性病变，多考虑直肠癌，侵及直肠周围及骶前软组织。诊断：直肠恶性肿瘤并累及盆腔合并肠梗阻。考虑直肠、盆腔肿瘤切除困难，在全麻下行结肠造口术，解除梗阻，术中行肿瘤组织活组织检查。病理诊断：(直肠)中分化腺癌。切口愈合后给予新辅助同步放化疗(放疗：三维适行放疗3Gy/次/d，每周5d，共2周；化疗：卡培他滨850mg/m2，每日2次，放疗日服用)治疗1疗程。新辅助放化疗结束后2周，行剖腹探查术，腹会阴联合直肠癌切除术(Miles手术)。术后病理诊断：(直肠)腺癌，以黏液腺癌为主，癌组织侵及肠壁全层达肠壁外脂肪组织中，上下切缘未见癌组织，淋巴结中见癌转移(2/4)(见图1)。临床病理分期为pT4bN1M0，ⅢB期。术后2周开始行术后辅助化疗，XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)方案，规范化疗7次。术后6个月常规复查时CA19-9 升高达42.6U/mL，但影像学检查未发现肿瘤复发转移，术后10个月时CA19-9 80.8U/mL，并发现躯干及头颈部有散在皮下包块，质硬、活动度差，大小约2cm×2.5cm(见图2)。遂在局麻下皮肤肿物活检术，术后病理诊断：转移性黏液腺癌(见图3)。同时行电子胃镜检查示：胃多发溃疡，恶变待排。病理活检：低分化腺癌(胃窦)(见图4)。患者及家属拒绝治疗。随访3个月后死亡。

图1 术后病理，以黏液腺癌为主的腺癌组织

图2 皮肤结节

图3 皮肤转移结节病理

图4 胃窦病理切片

2 讨 论

恶性肿瘤的皮肤转移较为少见，文献报道不一，范围在0.7%～5%之间。多发生在晚期肿瘤患者中，作为晚期肿瘤全身转移的一部分，其发生率可达10.4%[1、2]。乳腺癌发生皮肤转移的几率最高，可达24%[3]。有文献报道，结直肠癌的皮肤转移发生率在2.3%～6%[4]。结直肠癌发生皮肤转移多为肝、肺、骨转移等全身转移同时发生的转移部位，多在原发肿瘤切除后的第2年。发生部位多为手术瘢痕，因此为种植转移的可能性较大[5]。其他部位依次是骨盆、背、胸、上肢、头、颈部[6]。肿瘤细胞皮肤转移可以通过淋巴管、血管播散，也可以通过肿瘤的直接扩散和手术种植等。Wong等认为还可以通过胚胎的遗迹如脐尿管在皮肤中转移[7]。

本病例为青年女性，由于肿瘤为粘液细胞癌，恶性程度较高，同时常规放化疗后肿瘤依然出现皮肤转移，说明肿瘤对放化疗原发性耐药。该患者首先表现为CA19-9升高，提示肿瘤复发，但原发部位未见复发病灶，而广泛皮肤出现转移，可能为肿瘤细胞连结较为疏松，术中肿瘤挤压导致肿瘤细胞入血形成肿瘤血症远处播散，抑或是肿瘤细胞通过淋巴管入血有关。而患者出现胃窦低分化腺癌，为多原发癌表现，通过病理学检查可以排除为转移所致。此患者可能有恶性肿瘤易感性，多为细胞免疫力低下所致。

[1]PereiraWA,HumaireCR,SilvaCS,etal.SisterMaryJoseph'snodule:asignofinternalmalignancy[J].AnBrasDermatol，2011，86:S118-120.

[2]KrathenRA,OrengoIF,RosenT.Cutaneousmetastasis:Ameta-analysisofdata[J].SouthMedJ，2003，96:164-166.

[3]HuSC,ChenGS,WuCS,etal.Ratesofcutaneousmetastasesfromdifferentinternalmalignancies:ExperiencefromaTaiwanesemedicalcenter[J].JAmAcadDermatol，2009，60:379-387.

[4]WongNS,ChangBM,TohHC,etal.Inflammatorymetastaticcarcinomaofthecolon:Acasereportandreviewoftheliterature[J].Tumori，2004，90:253-255.

[5]VerardinoGC,SilvaRS,ObadiaDL,etal.Rarecutaneousmetastasisfromaprobablebasaloidcarcinomaofthecolonmimickingpyogenicgranuloma[J].AnBrasDermatol，2011，86:537-540.

[6]KrathenRA,OrengoIF,RosenT.Cutaneousmetastasis:Ameta-analysisofdata[J].SouthMedJ，2003，96:164-166.

[7]KauffmanCL,SinaB.Metastaticinflammatorycarcinomaoftherectum:tumourspreadbythreeroutes[J].AmJDermatopathol，1997，19:528-532.

2015-09-24]

△通讯作者