盆底功能障碍的X线与MR排粪造影临床对照研究*

徐速 刘超 丁曙晴 丁义江 高玲

(1 南京中医药大学盐城附属医院肛肠科 江苏盐城 224001；2 南京中医药大学盐城附属医院放射科；3 南京中医药大学第三附属医院肛肠科；4 南京中医药大学第三附属医院放射科)



盆底功能障碍的X线与MR排粪造影临床对照研究*

徐速1刘超2丁曙晴3丁义江3高玲4

(1 南京中医药大学盐城附属医院肛肠科 江苏盐城 224001；2 南京中医药大学盐城附属医院放射科；3 南京中医药大学第三附属医院肛肠科；4 南京中医药大学第三附属医院放射科)

目的 探讨磁共振(MR)排粪造影诊断盆底功能障碍的价值。方法 盆底功能障碍患者20例，全部行X线和MR排粪造影两种方法检查，比较两种图像显示盆底功能障碍的病变情况。结果MR和X线两种方法在反映同一受检者力排时肛直角变化、盆底下降程度和直肠前突深度上的相关性和一致性较好；MR可以显像盆底失弛缓，但其敏感性较高，价值仍需进一步评价；MR和X线对排便过程中出现的直肠黏膜脱垂、直肠套叠等肠壁结构变化诊断的一致性较好；MR可以显示排便过程中其它盆腔结构的异常，而X线排粪造影无法显示。结论MR排粪造影能够基本替代X线排粪造影，并有其独到的优势。

盆底功能障碍；排粪造影；X线；磁共振

盆底功能障碍(pelvic floor disorders PFD)是盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，尤其常见于女性，随着人口的老龄化和对生活质量要求的提高，PFD发病率逐年增高。据报道，PFD的患病率占女性人口的40%～60%[1]。现阶段，在我国有关盆底部病变的形态学检查主要是X线排粪造影及盆底多重造影。近20年来，国内外新开展了利用磁共振(MR)行动态排粪造影的检查，其优势在于能多方位及多断面成像从而获得盆腔全部器官和盆底细微解剖影像，可1次性全面评价盆腔器官脱垂和盆底形态[2]，具有明显的优势。然而，MR排粪造影与X线排粪造影检查所得的结果是否具有一致性，换言之，MR排粪造影能否替代X线排粪造影，这一问题目前为止，尚存争议而无明确结论。本研究将20例PFD患者同时作X线及MR排粪造影检查，将其结果作对照研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2013年12月至2014年12月于我院肛肠科就诊的临床诊断为PFD的患者。72例患者行MR排粪造影检查，其中20例患者自愿行X线排粪造影检查，纳入研究。20例中，男2例，女18例，年龄31～76岁，均为经产妇。 患者病史4～40年，临床主要表现为排便困难，肛门处梗阻感，盆腔内有沉重感和疼痛感等。所有患者均排除其它结直肠器质性病变。

1.2 检查方法

1.2.1 X线排粪造影检查 嘱受试者左侧卧位躺于检查床上，一次性灌肠器用石蜡油润滑后，经受试者肛门插管，往直肠中注入450 mL左右70%硫酸钡混悬液。受试者侧位坐于自制排便造影座椅上，在透视下观察直肠及肛管，并选择合适的显像范围，显像范围应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。如肛管显示不清，嘱受试者轻轻排出少许钡液，以使肛门口或肛管内带有存留少量钡液，便于显现肛管方向及长度。首先不要做提肛或排便动作，肛门完全放松，摄取静息时直肠侧位片；再以最大力量提肛，并坚持数秒直至检查者令其放松，在受试者提肛最大时摄取直肠侧位片；最后以最大力量排出直肠内钡液。采用连续摄片法，摄片间隔为1 s，摄取排便过程中的直肠侧位片包括最大用力时的图像。

1.2.2 MR排粪造影检查 事前对患者进行解释和训练，嘱患者肠道清洁准备，并于检查前30 min排净小便，采用GE( Signa HDe)1.5T超导MR扫描机，患者仰卧，足先进，两臂上举，使用腹部相控阵线圈，先做静息矢状位T2WI扫描，在扫描出的正中矢状位上定位，做垂直于肛管的轴位T2WI和平行于肛管的冠状位T2WI序列扫描 扫描完成后将约150 mL超声胶注入直肠 (灌肠管不要插入太深，以距肛门口2～3 cm为宜，灌入药物量至患者有便意感为妥) 嘱患者不可移动体位，重新扫描定位像，做矢状位T2WI扫描，找出正中矢状位，以此正中矢状位做Fiesta序列动态排便造影扫描。排空药物后，做Fiesta序列收缩像扫描。Fiesta序列扫描参数:层厚5 mm，层距1 mm，TR:5.4 ms，TE:2.4 ms，矩阵:192×192，FOV:30×24 cm,1.0 NEX，每16 s获得患者力排、收缩动作20个时相的动态MR图像结果[3]。

2 结 果

2.1 直肠前突(RC)

2.1.1 两种方法检出RC结果比较 见表1。

表1 两种方法检出直肠前突结果比较

注：P=0.375>0.05,Kappa=0.659,两 组前突检出存在一致性，一致性中等

2.1.2 前突深度对比分析X线：前突深度13.24±2.64mm；MR：前突深度10.39±3.03mm；经配对t检验，P=0.484>0.05,差异无统计学意义。

2.2 静息、力排、提肛相肛直角(ARA)变化及肛上距(DUAC)比较 见表2、表3。

表2 两种方法静息、力排、ARA变化比较

表3 两种方法DUAC比较

力排时ARA变化(力排-静息) 相关性分析Pearson相关系数r=0.902，P<0.01，呈直线线性相关。

提肛时ARA变化(静息-提肛) 相关性分析Pearson相关系数r=0.651，P<0.01，呈直线线性相关。

力排时DUAC变化(力排-静息)相关性分析Pearson相关系数r=0.817，P<0.01，呈直线线性相关。

2.3 对其它盆底异常诊断的比较 有无盆底失弛缓(见表4)、有无黏膜内脱垂(见表5)、有无肠疝(见表6)等。

此外，MR排粪造影检出膀胱脱垂6例、子宫脱垂7例，子宫肌瘤1例，骶管囊肿1例。X线排粪造影未检出。

表4 有无盆底失弛缓检查结果比较(n)

注：P=0.554>0.05,Kappa=-0.091,两组 检测盆底失弛缓检出不存在一致性

表5 有无黏膜内脱垂检查结果比较(n)

注：P>0.05，Kappa=0.773，两组检测黏膜内脱垂 (套叠)检出一致性较好

表6 有无肠疝检查结果比较(n)

注：P=0.002<0.05，Kappa=0.643，两组检 测肠疝检出存在一致性，一致性一般

3 讨 论

PFD患者常见于女性，本研究中的所纳入的男女患者比例也证实了这一点(男2例，女18例)。目前为止，大多数对照研究仅针对某一种盆底功能障碍，未对盆底功能障碍作全面的评估。

相对于肛直角、肛上距的绝对的数值，这些数值在力排、提肛时的变化对评价患者的排便功能障碍更有意义。为此，我们分析了X线和MR排粪造影两种方法在反映同一受检者力排、提肛相时肛直角变化和力排时盆底下降程度上是否一致。根据直肠肛直角所测数值，在反映同一患者力排、提肛时肛直角变化上的相关性和一致性较好。在反映力排时的盆底下降程度上也是类似的情况。

在对直肠前突的诊断上，所有在MR排粪造影发现符合直肠前突标准的患者，在X线上同样证实有直肠前突存在；有部分患者在X线上观察到了直肠前突，但未在MR上发现。两种方法对直肠前突诊断的一致性中等(Kappa值=0.5)，在考查两种方法对前突深度判断的一致性上，发现两者有一定的一致性(附图1)。

图1 白色箭头所示直肠前突

但我们也发现，在20名排便障碍患者中，有5名患者MR时发现有力排时肛直角变小或变化不大的征象，有其中3例在临床专科体检和肛门直肠测压中未证实有盆底失弛缓的诊断；仅有1例在X线排粪造影中发现有盆底失弛缓的征象。两种方法不具有一致性。目前我们考虑，这和MR检查时所采用的体位是否有一定关系，部分患者在仰卧位时不能习惯做出正常的排便动作，造成排便时的异常收缩，两种方法在诊断盆底失弛缓上的一致性还有待进一步评估，MR影像学诊断盆底失弛缓有过高敏感性的可能。盆底失弛缓的诊断不能仅依靠影像学方法就得出诊断，还须结合临床专科体检及其它方法综合考虑判断。

对肠疝的诊断，MR排粪造影在20例患者中检出1例，X线排粪造影亦检出1例。但MR磁共振能清晰显现子宫、阴道、直肠阴道隔及道格拉斯陷窝，对肠疝的诊断MR应具有一定的优势。但因本研究病例较少，未能检出相对较多的肠疝患者，故本问题需要进一步研究得出结论(附图2)。

图2 白色箭头所示为肠疝

对黏膜脱垂或内套叠的诊断，我们发现两种检查方法一致性较好。而有文献对此问题有不同的结论,如SAPilkington所作研究中，直肠黏膜内套叠，X线排粪造影检出率高于MR排粪造影[4]。我们认为，对黏膜脱垂或内套叠的诊断，由于磁共振排粪造影亦运用了造影剂，相比较于不用造影剂的动态磁共振，对黏膜显像已和传统的X线排粪造影无太多差异。20名患者中，X线排粪造影发现了多例直肠黏膜脱垂和内套叠(18例)，并均在患者排便时出现。MR排粪造影亦发现17例，经一致性检验，两种检查方法的一致性较好，证明MR对直肠黏膜脱垂和内套叠同样具有有较好的检查敏感性(附图3)。

图3 白色箭头所示直肠黏膜脱垂和内套叠

MR排粪造影可以显示直肠周围的其它盆腔结构异常，如膀胱脱垂、子宫脱垂、子宫肌瘤、骶管囊肿等，而X线则不能显示盆腔其它结构在排便过程中的异常表现。

根据我们初步观察，MR排粪造影能够较好地动态反映盆底功能障碍的影像机制。在与X线排粪造影的比较中，我们认为磁共振排粪造影能反映X线排粪造影所发现的大部分问题，一致性较好，并能发现X线不能显像的问题如子宫、膀胱脱垂、骶管囊肿等，并可对盆底肌肉肛提肌等多个肌肉进行评估[7]。总体而言，MR排粪造影能够基本替代X线排粪造影，并有其独到的优势。

[1]WilsonL,BrownJS,ShinGP,etal.Annualdirectcostofurinaryincontinence[J].ObstetGynecol，2001,98(3):398-406.

[2] 王毅,龚水根,张伟国.盆底MRI研究的现状[J]．中华放射学杂志2003,37(11):1049-1051.

[3] 冯克，高玲，陈标等.FIESTA序列应用于磁共振排粪造影诊断排便异常的效果评价[J].实用医院临床杂志,2012,9(2):52-60.

[4]SAPilkington,KPNugent,JBrenner,SHarris，etal.Bariumproctographyversusmagneticresonanceproctographyforpelvicfloordisorders:Acomparativestudy[J].

[5]BoyadzhyanL,RamanSS,RazS.RoleofstaticanddynamicMRimaginginsurgicalpelvicfloordysfunction[J].Radiographics, 2008,28(4):949-967.

[6]PannuHK.DynamicMRimagingoffemaleorganprolapsed[J].RadiolClinNorthAm, 2003,41(2):409-423.

[7] 杨玲玲.盆腔器官脱垂评估方法及特点分析[J].国外医学妇产科学分册,2007,34(2):114-117.

更 正

1.2015年第21卷第1期第61页第7行“赵晓波”应更正为“赵晓俊”。

2.2015年第21卷第3期第186页第34行“朗格罕氏细胞”应更正为“朗格尔汉斯细胞”；第187页第39行“女11例”应更正为“女10例”；第189页第25行“2014，pii:S0306-9877(14)00190-X.doi:10.1016/j.mehy.2014.04.028.”应更正为“2014，83(2)：208-210”.

Comparison of X-ray and MR defecography in pelvic floor dysfunction patients:a clinical controlled study

Xu Su1,Liu Chao2,Ding Shuqing3,et al.

(1 Department of anorectal, The Yancheng affiliated hospital of nanjing university of chinese medicine;2 Radiology department, The Yancheng affiliated hospital of nanjing university of chinese medicine;3 Department of anorectal, The third affiliated hospital of nanjing university of chinese medicine, 224001,China)

Objective To the same patients, the pelvic floor dynamics is important for tailoring treatment in pelvic floor disorders, however two imaging modalities are available. Barium proctography (X-ray) is widely used, but involves a significant radiation dose. MR proctography allows visualisation of all pelvic midline structures but patients are supine. This project investigates whether there are measurable differences between X-ray and MR proctography.Methods Consecutive patients referred for X-ray were invited to participate (NRES-approved). Participants underwent X-ray in and MR proctography in.Proctograms were reported by a consultant radiologist with pelvic floor subspecialisation.Results Both tests were carried out on 20 patients. Complete rectal emptying was observed in 29% (12/42) on X-ray and in 2% (1/42) on MR proctography. Anismus was reported in 29% (12/42) on X-ray and 43% (18/42) on MR proctography. MR proctography missed 31% (11/35) of rectal intussusception detected on X-ray. In 10 of these cases no rectal evacuation was achieved during MR proctography. The measure of agreement between grade of rectal intussusception was fair (Kappa 0260) although MR proctography tended to underestimate the grade. Rectoceles were extremely common but clinically relevant differences in size were evident. Patients reported that they found MR proctography less embarrassing but to empty their bowels. Conclusion The results demonstrate that MR proctography can basically substitute the X-ray proctography in pelvic floor disorders ,and with its own advantages.

Pelvic floor disorders; Proctography; X-ray; Magnetic resonance imaging

2013年盐城市医学科技发展计划项目(项目编号YK2013033)

R455；R

A

1009-8771(2015)04-0273-05

2015-02-21]