脑卒中患者早期综合康复治疗的疗效观察

蔡俊燕，沈光宇

(南通大学附属医院 康复科，江苏 南通226001)

脑卒中(stroke)是因各种诱发因素引起患者的脑内动脉狭窄、闭塞或者破裂等而引起的急性脑血液循环障碍性疾病，患者多表现有一过性或永久性脑功能障碍的症状、体征。脑卒中是中老年人常见病、多发病、致残率高达75%、病死率高(国外医院住院脑卒中患者的病死率亦高达30%～40%)[1]，严重威胁人类健康和生命，同时给家庭以及社会也带来沉重负担。因此，对于脑卒中的防治已成为当务之急。诸多研究表明，早期康复治疗在脑卒中瘫痪患者肢体功能以及日常生活能力恢复过程中起重要作用[2]。以往对于脑卒中患者的治疗多重视急性期药物治疗，而忽视了早期康复治疗的重要性，最终未能使患者的肢体功能得到最大限度的恢复。南通大学附属医院2010年2月至2014年2月对72例脑卒中患者采用了常规治疗，同时结合早期综合康复治疗或常规康复训练治疗，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取南通大学附属医院2010年2月至2014年2月期间收治的72例脑卒中患者，其中男48例，女24例;年龄分布在42～79岁之间，平均(60.0±5.6)岁;出血性脑卒中23例，缺血性脑卒中49例。所有患者诊断均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[3]，并经临床及头部CT或MRI 检查确诊，格拉斯哥昏迷指数(glasgow coma scale，GCS)大于8 分。所有患者均存在有肢体功能障碍，排除合并有其他疾病所致的肢体功能障碍，这些患者中有32例同时伴有语言功能障碍，均无严重的意识障碍，所有患者在入院前均未接受过系统的康复训练。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗:72例脑卒中患者随机分为早期康复组和晚期康复组。早期康复组和晚期康复组在一般资料(性别、年龄和病程等)方面具有可比性。两组患者的常规治疗方案基本相同。对于出血性脑卒中患者快速给予脱水、降低颅内压、止血和解除脑血管痉挛等抢救药物，注意水、电解质和酸碱平衡，防止继发感染及各种并发症的发生，必要时给予补液和营养支持;对于缺血性脑卒中患者应早期给予溶栓治疗，控制好血压，使其维持在适当范围，同时给予补液以改善微循环，必要时给予脑保护营养治疗。

1.2.2 康复治疗:以往有关脑卒中的治疗主要以药物治疗为主，忽视了康复治疗(如肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等)的重要性。本组患者均自愿接受并积极配合康复治疗训练。早期康复组患者于生命体征平稳48 h后、意识清楚、神经体征不再继续恶化即可进行综合康复治疗;晚期康复组患者于入院治疗4周后，神经症状稳定，不再进一步恶化即开始康复训练治疗。康复训练治疗是一个长期的过程，因此需要结合患者的肢体功能受损程度、年龄、体质、合并症和心理特点等多方面进行综合评估，制定个体化康复治疗方案。对于迟缓型瘫痪，需要早期预防关节强直和畸形的发生，因此需要采取适当体位，并使肢体保持功能位置。譬如瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲，肘关节应微屈，上肢肩关节应稍外展，以保持良好的功能位置。对于痉挛型瘫痪，当出现痉挛时，需要充分予以抑制。将主动运动和被动运动相结合。对于生命体征平稳的患者，应早期进行肢体的被动运动，包括各关节的屈曲、伸展和抬举活动;对于可开展床上训练的患者，及早进行主动训练，训练按照由简单到复杂的原则，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。日常生活活动能力(activties of daily living，ADL)训练主要包括以下几方面:学习侧卧位翻身，练习使用便盆，练习从床上起坐、坐位起立以及床到轮椅的转移，同时加强穿衣、进食、洗漱和入厕等技能训练，将康复治疗训练贯穿于患者的日常生活活动之中。治疗要视患者功能障碍的特点，循序渐进，避免训练过度、用力过大或训练时间过长，而导致的患肢再次损伤。对于有语言障碍的患者，首先同患者耐心细致的交流，判断患者失语的性质以及程度，以便做好语言训练准备。失语性质的不同其训练方法亦有所不同，对于Broca 失语患者主要以表达训练和文字阅读训练为主，对于Wernicke 失语患者主要以听理解和复述训练为主，对于命名性失语患者主要以文字称呼训练为主。心理支持要贯穿整个康复治疗过程，以增强患者早日康复的信心。

1.2.3 康复评定:72例患者于治疗前和治疗8周后进行康复评定，主要评定患者偏瘫肢体的运动功能和日常生活活动能力。运动功能采用简式Fugl-Meyer 运动功能评分法(FMA)评定瘫痪肢体运动功能。主要包括严重运动障碍(小于50分)、明显运动障碍(50～84分)、中度运动障碍(85～95分)和轻度运动障碍(96～99分)等4级。Barthel指数评定ADL，主要包括完全独立(100分)、轻度依赖(75～95分)、中度依赖(50～70分)、重度依赖(25～45分)和完全依赖(0～20分)、等5级。对于语言障碍患者的康复治疗评定疗效主要包括以下3方面，显效:治疗后失语症分级达4级以上，有效:治疗后失语症分级提高至少1级以上，无效:治疗后失语症分级无变化。所有评定均由同一康复医师进行。

1.3 统计学分析

采用SPSS12.0 统计学软件分析数据，所有数据均采用均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t 检验。

2 结果

与治疗前相比，早期康复组与晚期康复组FMA评分和Barthel指数评分在治疗后显著上升(P＜0.05);治疗后早期康复组患者FMA评分和Barthel指数评分显著高于晚期康复组(P＜0.05)(表1，2);早期康复组患者经康复治疗后其运动功能和日常生活能力改善更为明显。早期康复组患者经语言康复训练治疗后效果明显，有效率达94.1%(表3)。

表1 两组患者治疗前后FMA评分比较Table1 Comparison of FMA score before and after treatment between the two groups

表2 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较Table2 Comparison of Barthel index before and after treatment between the two groups

表3 两组患者失语症治疗8周后效果比较Table3 Comparison of treatment effect on aphasia of the two groups of patients after 8 weeks of treatment

3 讨论

脑卒中(stroke)是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，患者常表现为一过性或永久性脑功能障碍，既可发生肢体运动功能障碍，亦可发生言语功能障碍，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担[4]。如何减轻患者的脑功能障碍，提高患者的生活质量是目前脑卒中治疗的重点。尤其是对脑卒中患者的早期康复治疗逐渐被医务工作者认可[2]。

在本研究中可以发现，早期康复组与晚期康复组患者FMA评分和Barthel指数评分在治疗后显著上升，且治疗后早期康复组患者FMA评分和Barthel指数评分显著高于晚期康复组，这些结果提示执行早期康复的患者经康复治疗后其运动功能和日常生活能力改善更为明显。有研究表明，中枢神经系统具有高度的可塑性，当中枢神经系统受到损伤后，其在结构和(或)功能上具有代偿和重组能力[5]，这是神经系统疾病后实施康复治疗的重要理论依据。早期康复训练就是经过早期反复学习与训练以及通过外周刺激感受的不断反馈，可以促使大脑内处于休眠状态的突触活化、发芽和再生，最终促进大脑结构与功能的重组[6]。早期康复治疗的目的主要在于改善患者运动功能，提高患者的ADL 能力和生活质量。将主动运动和被动运动相结合，既可有效预防并发症，还可增强患者感受刺激的输入;将正常运动模式经常输入大脑，在病灶周围进行反复刺激，可活化病灶周围新的神经细胞，形成新的神经通路[7]。反射和随意运动的结合可促进正确的运动反应的形成，通过多次反复结合，充分发挥中枢神经系统的代偿能力，建立正确的运动模式，极大的发挥脑的可塑性[8]。有资料研究发现运动可促使大脑蛋白含量上升、血管生成、皮层增厚，还可以增加脑内神经递质的分泌等[9]。强制性应用脑卒中猴的患侧肢体，可使其功能恢复并能促进皮质层再重组[10]。

脑卒中患者及早进行康复治疗是至关重要的，同时应根据脑卒中患者肢体恢复规律，在患者康复过程中均应贯彻循序渐进、主动运动与被动运动相结合的原则，出院后维持性康复治疗可继续改善患者的运动功能和ADL 能力，使患者以最佳的生理、心理状态回到社会中去。

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