脑室镜联合腰大池置管持续引流治疗重度原发性脑室出血

应建有 谭占国 袁波

·临床研究·

脑室镜联合腰大池置管持续引流治疗重度原发性脑室出血

应建有 谭占国 袁波

目的 评价脑室镜联合腰大池置管持续引流治疗重度脑室出血的疗效。 方法 回顾性分析2007年7月至2015年10月在漯河市中心医院神经外科收治的62例重度原发性脑室出血患者的临床资料，按时间先后顺序分为2组，其中A组(2010年5月以前)27例采用脑室钻孔引流及间断腰穿治疗，B组(2010年5月以后)35例应用脑室镜及腰大池置管持续引流治疗，分析患者术后48 h的血肿清除率及术后6个月患者日常生活能力ADL分级。 结果 (1)A组27例中1例血肿清除＞90%，9例血肿清除60%-90%，17例血肿清除＜60%；B组35例中15血肿清除＞90%，18例血肿清除60%-90%，2例血肿清除＜60%，两组血肿清除率分布差异有统计学意义 (P＜0.01)。(2)术后6个月随访，A组中ADLⅠ级5例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级6侧，Ⅴ级2例，恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)有效率70.37%；B组中ADLⅠ级16例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例，恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)有效率88.57%，两组间差异有统计学意义(P＜0.01)。 结论 应用脑室镜联合腰大池置管持续引流治疗重度原发性脑室出血具有血肿清除率高、后遗症发生率低等优点，是治疗重度原发性脑室出血较佳的方法。

脑室镜； 腰大池置管持续引流； 重度原发性脑室出血

原发性脑室出血 (primary intraventricular hemorrhage，PIH)指自发性脑室出血中出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁以及脑室旁区的血管(室管膜下区1.5 cm以内血肿也属于原发性脑室内出血)的一类脑室出血类型[1]。PIH起病急、病情发展快、预后较差，其治疗一直是临床工作的难点。本研究回顾性分析2007年7月至2015年10月漯河市中心医院神经外科收治的62例重度原发性脑室出血患者的临床资料，按时间先后顺序分为2组，分析患者血肿清除率及术后6个月患者日常生活能力(activities of daily living，ADL)分级。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择自2007年7月至2015年10月在河南省漯河市中心医院神经外科收治的重度原发性脑室出血患者62例，经头颅CT扫描证实为脑室出血铸型，均在发病后1.5 h～6 h(平均4.3 h)手术。A组27例，男性 16例，女性 11例，年龄 24～75岁，平均(54.6±2.1)岁。B组35例，男性22例，女性13例，年龄20～71岁，平均(49.3±5.4)岁。临床症状主要为头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍(神志朦胧-深昏迷)。CT表现为：一侧侧脑室、双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室的高密度影，伴有梗阻性脑积水18例(A组11例，B组9例)。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

二、器械与设备

蛇牌脑室镜、电凝及摄像系统和监视器，脑室及腰大池置管引流装置(索菲萨)。

三、方法

患者入院后即予脱水、止血、补液等常规治疗，患者均在发病1.5～6 h内手术。

A组以常规方法行双侧侧脑室额角穿刺，穿刺成功见有血性脑脊液流出后引流管再置入颅内1 cm，固定引流管，连接引流装置。术后每日向双侧引流管内注入尿激酶2万单位 (加生理盐水5 ml)，夹闭2 h后开放，每日2次，术后1 d、3 d、5 d、7 d复查头颅CT，出血明显减少(＜30%)并脑脊液通畅后5～7 d拔管，拔管后1周内每日行腰椎穿刺释放血性脑脊液。

B组用工作鞘同前法行侧脑室额角穿刺术，然后将脑室镜沿工作鞘先后置入双侧侧脑室，在内镜监视下，用大量温生理盐水持续冲洗，尽量清除侧脑室的血肿，遇活动性出血则用电凝止血，对于血块与脑室壁粘连较重者，不宜强行分离，以免引起新的出血。最后在脑室镜导引下将引流管置入侧脑室内，引流管远端经切口旁皮下引出，术后常规综合治疗同A组，根据复查CT结果，2～4 d拔除引流管，拔管后腰大池置管持续引流脑脊液5～7 d。

四、疗效评定标准

术后6个月患者随访情况采用日常生活能力(ADL)评估标准，ADL共分5级，其中恢复良好为ADLⅠ～Ⅲ级。

五、统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计分析，ADL评分的比较采用秩和检验，血肿清除率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后48 h血肿清除率比较

A组27例中1例(3.7%)脑室内血肿近完全清除(90%以上)，9例(33.3%)脑室内血肿大部分清除(60%～90%)，17例(62.9%)脑室内血肿部分清除(60%以下)。B组35例中15例(42.8%)脑室内血肿近完全清除(90%以上)，18例(51.4%)脑室内血肿大部分清除(60%～90%)，2例(5.7%)脑室内血肿部分清除(60%以下)，两组血肿清除率分布差异有统计学意义(P＜0.01)，脑室镜及腰大池置管持续引流组疗效优于脑室钻孔引流及间断腰穿组。

表1 术后48 h两组血肿清除率比较

二、预后比较

A组27例术后6个月随访恢复良好 (ADLⅠ～Ⅲ级)有效率70.4%。B组35例术后6个月随访恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)有效率88.6%。两组间差异有统计学意义(P＜0.01)，脑室镜手术组疗效明显优于脑室穿刺外引流术组。

表2 两组疗效比较

讨论

原发性脑室出血 (primary intraventricular hemorrhage，PIH)指自发性脑室出血中出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁以及脑室旁区的血管(室管膜下区1.5 cm以内血肿也属于原发性脑室内出血)的一类脑室出血类型。重度脑室出血是指依据Graeb评分标准，评分在9～12分的脑室出血，多为双侧侧脑室、第三脑室和第四脑室均充满血液或铸型的类型，患者死亡率比较高，在临床治疗上是比较棘手的一类脑室出血[1]。

脑室出血治疗的方法临床上多采用传统的脑室钻孔外引流术或开颅血肿清除术，此方法存在着引流周期较长、置管准确性欠佳、颅内感染率高或术后并发症多等缺点。80年代初，Auer等[2]率先将神经内窥镜应用于脑内血肿清除术中并获得成功，实现了直视下微创神经外科清除脑内血肿的技术。

本组病例中脑室镜组较钻孔引流组相比血肿清除率分布差异有统计学意义(P＜0.01)，证实脑室内应用脑室镜具有直视下操作、血肿清除效率高、术后并发症少等优点[3-4]。脑室镜直视下置放引流管提高了置管的精确性，避免了脉络丛阻塞引流管，同样脑室内大部分血肿的清除缩短了引流时间。操作中要尽量保护好脑室壁及室间孔后缘的丘纹静脉与脉络丛，防止吸引器损伤室管膜，进入第三脑室除血肿时要避免刺激和损伤下丘脑[5-6]。术中应用室温生理盐水以10～15 cmH2O的压力下持续有节律的冲洗，不仅能清除血肿、保持术野清晰，对绝大多数出血能起到满意的止血效果，从而极大地避免了双极电凝止血的应用，减少了脑组织损伤[7-8]。术中要保持流出道的通畅，避免人为因素导致的颅内压的增高。术后使用尿激酶治疗脑室内残余血肿有可能引起再出血，或增加感染几率，有凝血机制障碍的患者禁用尿激酶。两组病例对于术后第2天复查头颅CT显示血肿残留的，无明显再出血迹象的患者使用尿激酶促进血肿的排出，A组病例有一例出现再出血，B组无再出血病例，可能与出血血管在脑室镜下电凝止血因素有关。但脑室镜技术在深部止血时尚有困难，对术者有着较高的要求，必须清楚相关的脑室解剖结构，并接受过良好的神经内镜训练，还要有扎实的显微神经外科技术，其广泛应用受到一定限制[9-10]。

腰大池置管持续外引流较传统的腰椎穿刺术有以下的优点[11-15]：(1)避免了频繁进行腰椎穿刺，减轻了患者的痛苦；(2)脑脊液引流的效率高，每天可引流200～300 mL血性脑脊液，加快了脑室内出血的清除速度；(3)有效地减少了脑脊液循环通路阻塞及蛛网膜粘连，从而降低脑积水的发生率及改善预后；(4)可随时进行颅内压监测及留取标本送检。B 组35例均在拔除头部引流管后行腰大池置管持续外引流治疗，取得良好的临床疗效：两组ADL恢复良好率差异有统计学意义(P＜0.01)。笔者总结有以下体会：(1)根据患者的情况，在确保安全的前提下尽早行腰大池置管引流[16-18]；(2)禁用于脑脊液循环不通畅的患者，以免诱发脑疝。(3)严格无菌操作，控制留管时间为7～10 d，最大限度降低颅内感染的风险；(4)使用专用腰大池引流装置，有利于保持引流通畅，避免血性脑脊液中小血块堵塞引流管[19-20]。

综上，本组病例采用脑室镜联合腰大池持续引流治疗重度原发性脑室出血，获得良好的临床疗效，具有血肿清除率高、并发症及后遗症发生率低、疗效确切、安全等优点[21]。

[1] Chung JC,Kim SM,Sade B,etal.Endoscope-assisted microsurgicalremovalofan epidermoid tumorwithin the cavernous sinus[J].Yonsei Med J,2012,53(6)：1216-1219.

[2] Auer LM,Ascher PW,Heppner F,et al.Does acute endoscopic evacuation improve the outcome of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Eur Neurol,1985,24(4)：254-261.

[3] Qiu Y,Lin Y,Tian T,etal.Hypertensive intracranial hematomas：endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patent viewing dissector[J].Chin Med J,2003,116 (2)：195-199.

[4] 李在强,李新纲,邵毅,等.神经内镜在脑室出血治疗中的临床应用[J].中华神经外科杂志,2005,21(11)：672-674.

[5] 张亚卓,邸虓,主编.内镜神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2012：11-12.

Treatment of severe primary intraventricular hematoma by ventriculoscope and continuedlumbar cerebrospinal fluid drainage

Ying Jianyou,Tan Zhanguo,Yuan Bo. Department of Neurosurgery,Central Hospital of Luohe City,Henan 462000,China

Ying Jianyou,Email:yjydoctor@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage in the treatment of severe primary intraventricular hematoma. Methods Sixty-two patients with severe primary intraventricular hematoma patients in Luohe Central Hospital from July 2007 to November 2015 were retrospectively analyzed and divided into group A(n=27,before May 2010)and group B (n=35,after May 2010)according to the time sequence.Twenty-seven patients in group A were treated with ventriculopuncture and intermittent lumbar puncture.Thirty-five patients in group B were treated with ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage.Hematoma evacuation rate 48 hours after operation and ADL grades 6 months after operation were compared.Results(1)Hematoma evacuation rate＞90%were found in 1 cases in group A 48 hours after operation, and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 9 cases,hematoma evacuation rate＜60%were found in 17 cases;Hematoma evacuation rate＞90%were found in 15 cases in group A 48 hours after operation,and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 18 cases,hematoma evacuation rate＜60%were found in 2 cases,the differences were statistically significant(P＜0.01).(2)6 months after operation,in group A,5 cases of ADL gradeⅠ,8 cases of ADL gradeⅡ,6 cases of ADL gradeⅢ,6 cases of ADL gradeⅣ,2 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 70.37%;In group B,16 cases of ADL gradeⅠ,10 cases of ADL gradeⅡ,5 cases of ADL gradeⅢ,3 cases of ADL gradeⅣ,1 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 88.57%,the difference was statistically significant(P＜0.01).ConclusionVentriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage for severe primaryintraventricular hematoma is a better surgical treatment because of its effective hematoma evacuation and excellent postoperative outcome.

Ventriculoscope; Continued lumbar cerebrospinal fluid drainage; Severe primary intraventricular hematoma

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.006

462000漯河，河南省漯河市中心医院神经外科

应建有，Email：yjydoctor@163.com