双骨窗开颅术治疗骑跨上矢状窦硬膜外血肿的临床研究

陈锷峰 骆明 钱辉 顾志伟

·临床研究·

双骨窗开颅术治疗骑跨上矢状窦硬膜外血肿的临床研究

陈锷峰 骆明 钱辉 顾志伟

目的 探讨骑跨上矢状窦硬膜外血肿的手术治疗的方法及预后。 方法 选择自2000～2013年间在绍兴市中心医院神经外科收治的45例骑跨上矢状窦硬膜外血肿病例的临床资料、手术方式及预后进行回顾性分析。其中23例患者采用上矢状窦旁的单骨窗开颅，窦旁硬脑膜悬吊加明胶海绵填塞止血，22例进行了上矢状窦旁的双骨窗开颅，矢状窦上保留骨桥后硬脑膜悬吊止血。 结果 上矢状窦旁的单骨窗开颅组，恢复良好10例，轻度残疾4例，重度残疾4例，植物生存2例，死亡3例。上矢状窦旁的双骨窗开颅组恢复良好15例，轻度残疾5例，重度残疾1例，植物生存0例，死亡1例。两组的治疗效果双骨窗组好于单骨窗组，差异有统计学意义 (Z=21.798，P= 0.031) 结论 骑跨上矢状窦的硬膜外血肿掌握好合适的手术适应证、手术方式，可获得满意的疗效。上矢状窦旁的双骨窗开颅可明显提高手术效果。

上矢状窦； 硬膜外血肿； 双骨窗

骑跨上矢状窦的硬膜外血肿是一种特殊类型的硬膜外血肿，术中出血凶猛、死亡率高[1]。在2000-2013年间，绍兴中心医院神经外科共手术治疗45例骑跨上矢状窦硬膜外血肿病例的临床资料、手术方式及预后进行回顾性分析。其中23例患者采用上矢状窦旁的单骨窗开颅，窦旁硬脑膜悬吊加明胶海绵填塞止血，22例进行了上矢状窦旁的双骨窗开颅，矢状窦上保留骨桥后硬脑膜悬吊止血。骑跨上矢状窦的硬膜外血肿掌握好合适的手术适应证、手术方式，可获得满意的疗效。上矢状窦旁的双骨窗开颅可明显提高手术效果。现回顾分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共45例，男性38例，女性7例；年龄15～64岁，平均年龄38.6岁。交通事故伤31例，坠落伤3例，重物砸伤6例，打击伤5例。

二、临床表现

闭合性颅脑损伤40例，开放性颅脑损伤5例，入院时按格拉斯哥评分12～15分31例；9～12分8例；7～8分6例。

三、影像学检查

本组病例均行颅脑CT检查，首次发现有硬膜外血肿40例，其中骑跨前1/3上矢状窦21例，血肿量20～80 ml；骑跨后2/3上矢状窦19例，血肿量10～80 ml。CT骨窗位检查发现有颅骨骨折41例。

四、手术方法

所有病例均行手术治疗，其中早期23例患者采用上矢状窦旁的单骨窗开颅，窦旁硬脑膜悬吊加明胶海绵填塞止血，2013年以后22例进行了上矢状窦旁的双骨窗开颅，矢状窦上保留骨桥后硬脑膜悬吊止血。

五、观察指标

包括平均手术时间、术中平均出血量(自体血回输量)、颅骨还纳情况、随访一年GOS评分。

六、统计学方法

采用SPSS17.0统计软件处理数据。手术时间、出血量等计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两样本之间采用t检验或χ2检验，GOS评分采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计意义。

结果

两组平均手术时间、术中平均出血量(自体血回输量)、颅骨还纳情况进行比较，上矢状窦旁的双骨窗开颅组明显优于上矢状窦旁的单骨窗开颅组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。两组术后随访一年GOS评分进行比较，上矢状窦旁的双骨窗开颅组明显优于上矢状窦旁的单骨窗开颅组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。典型病例影像学资料(见图1、图2)。

表1 两组手术时间、术中出血量(自体血回输量)、颅骨还纳情况对照

表2 两组患者术后1年GOS评分情况[n(%)]

讨论

图1 硬膜外血肿患者行上矢状窦旁双骨窗开颅术前术后的头颅CT

图2 巨大硬膜外血肿行上矢状窦旁双骨窗开颅术前术后头颅CT

上矢状窦位于大脑镰上缘，起始于盲孔，向后行于额骨，双顶骨相交缘和枕鳞内面的沟内[1]。骑跨上矢状窦的硬膜外血肿来源主要为跨窦骨折损伤上矢状窦，也可为蛛网膜颗粒渗血、硬脑膜表面血管撕裂出血、板障渗血等[2]。由于是非动脉性出血，在临床上与动脉源性的硬膜外血肿表现不同[3]。目前诊断主要依靠CT扫描。血肿位于头顶部，由于颅骨伪影的影响，早期CT扫描容易遗漏。对于CT扫描已显示纵形骨折线跨过上矢状窦，而且伴有双下肢运动障碍，建议行头颅冠状位CT扫描，或者行MRI检查[3]。骑跨上矢状窦硬膜外血肿的临床表现多不典型，主要取决于血肿部位、血肿量和压迫上矢状窦的程度。由于血肿骑跨于矢状窦上，直接压迫矢状窦，影响静脉回流，易致颅内压增高，影响程度随血肿部位后移而加大。血肿在上矢状窦后2/3者，在CT/MRI复查时，脑水肿进行性加剧，或者在MRI上观察到矢状窦压迫明显，应给予高度重视，早期行血肿清除术[4]。笔者认为以下情况均应采取积极的手术治疗：(1)位于中线附近超过30 ml的硬膜外血肿；(2)中线区域明确的凹陷性骨折合并骑跨型血肿；(3)骑跨型硬膜外血肿量不大，但CT证实脑组织肿胀水肿进行性加重。

有作者主张对骑跨上矢状窦的硬膜外血肿采用跨窦骨瓣开颅术，在矢状窦两侧各缝多针引导线，然后再清除矢状窦上血肿，矢状窦上覆盖明胶海绵后对拉缝线，行8字交叉缝合压迫止血，遇蛛网膜粒出血或窦旁静脉陷窝出血时，用肌泥覆盖再用8字交叉缝合止血，根据术中情况决定是否还纳骨瓣。本研究在早期处理骑跨上矢状窦的硬膜外血肿也是采用这种单骨窗的手术方法，但在实际应用中发现跨窦开颅，出血量大，止血困难，没有颅骨的支持，上矢状窦的悬吊止血困难，即使术中予以悬吊止血成功，出血不在术野出血，而出现在对侧，导致患者神经系统病情再次变化[5-6]。本组上矢状窦旁单骨窗开颅组中，有1例患者在术前CT片上可以看到骨折线位于上矢状窦，术中也发现骨折线越过中线向对侧延伸，清除血肿后脑压下降，矢状窦渗血严重，予以窦旁翻转悬吊硬膜后，止血效果佳，术后可以呼唤睁眼，术后第1天后患者GCS评分下降，复查CT上矢状窦旁出现硬膜外血肿，压迫上矢状窦，CT随访，脑水肿加重，予以再次手术，术中发现止血点为上矢状窦渗血(图1)。在单骨窗开颅组的患者中对前1/3的上矢状窦出血本研究均予以结扎矢状窦，其中3例由于矢状窦出血凶猛，予以结扎后2/3矢状窦，术后患者死亡。

近年来，笔者开始使用双侧骨窗开颅法清除血肿，切口采用发际内的类冠状切口，双侧骨板开颅，保留矢状窦上的骨桥，骨桥宽度以3 cm左右为宜，避免进一步损伤蛛网膜颗粒，不要求完全清除血肿[4]，在骨桥上钻孔后悬吊硬脑膜，如果还有出血，可予以切开硬脑膜行硬脑膜翻转悬吊，张力不要太大，切开硬脑膜时要注意引流静脉。缺损处予以筋膜修补。骨瓣尽可能还纳(图2)，此方法原则上不打开对侧硬脑膜，对大脑干扰小，但由于在骨桥对侧也予以悬吊硬膜，增加了止血的效果，进一步减少了再出血的可能性，对手术帮助很大[7-8]。从表1和表2笔者观察到双骨窗手术组在手术时间，术中出血量以及预后方面均优于单骨窗手术组。笔者认为在手术前应准备充足的血源，术中使用自体血回输设备。暴露血肿后，清除血肿应自上向下进行，先清除静脉窦远处血肿，再清除近处血肿，吸引器吸力要小，以刚能吸住血肿为佳，切忌将血凝块大块剔除，清除血肿要采取“蚕食法”，边清除血肿边止血并缝好悬吊线[9-10]，静脉窦和窦旁的小血块，不要求彻底清除，不可轻易结扎静脉窦，尽量不使用电凝，以明胶海明压迫止血为主，保留静脉窦上面骨桥，利于硬膜悬吊止血，又可避免术后血窦受压影响血液循环，静脉窦损伤破裂轻者可采用肌泥和明胶海绵覆盖于破口处进行悬吊固定，必要时可切开硬脑膜行硬脑膜翻转悬吊[11-12]。对于较大的静脉窦裂伤

·书讯·

《脑桥小脑角区病变手术》一书由国际著名神经外科专家、德国汉诺威国际神经科学研究所主席MadjidSamii教授主编，由徐如祥教授主审，陈立华教授主译。作者首先介绍了桥脑小脑角（CPA）区病变手术历史及相关解剖与手术入路，然后针对前庭神经鞘瘤、II-型神经纤维瘤病和其他双侧桥小脑角肿瘤、脑膜瘤、桥脑小脑角表皮样囊肿、非前庭神经鞘瘤、颈静脉孔区肿瘤、其它桥小脑角肿瘤、面瘫的治疗等桥脑小脑角区常见病变，深入介绍了相关病变的基本情况及临床诊断方法和依据，并以病例形式，详细介绍了手术步骤、手术入路、手术技巧、注意事项及其他相关事宜。全书内容系统全面，方法和操作详细具体，并且图文并茂，是一部神经外科医师高级参考书。

Clinical study on the treatment of epidural hematoma straddling superior sagittal sinus withdouble bone flap craniotomy

Chen Efeng,Luo Ming,Qian Hui,Gu Zhiwei. Department of Neurosurgery,Shaoxing Hospital,Shaoxing 312030,China
Correspongding author:Chen Efeng,Email:z.j.china@hotmail.com

ObjectiveTo study the method and prognosis of operation in straddle superior sagittal sinus epidural hematoma.MethodsThe clinical data,operation methods and prognosis of 45 cases of straddle superior sagittal sinus epidural hematoma were analyzed retrospectively.Among 23 patients with parasagittal single bone flap craniotomy,sinus dural suspension and gelatin sponge packing hemostasis,22 cases were double bone flap craniotomy parasagittal dural suspension,hemostatic intact bridge after the sagittal sinus.ResultsSingle bone flap craniotomy group parasagittal,good recovery in 10 case,mild disability in 4 case,severe disability in 4 case,plant survival of 2 case,3 case of death. Parasagittal double bone flap craniotomy group,15 case of good recovery,5 case of mild disability, severe disability in 1 case,plant survival of 0 case,1 case of death.The group of double bone flap craniotomy is better effect than single bone flap group.The difference was statlstically significant(Z= 21.798,P=0.031)ConclusionStraddle superior sagittal sinus epidural hematoma in mastering the appropriate operation indication,operation method,can obtain satisfactory result.Double bone flap craniotomy parasagittal can significantly improve the operation effect.

Superior sagittal sinus;Epidural hematoma;Double bone flap

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.003

312030绍兴，绍兴市中心医院神经外科

陈锷峰，Email：z.j.china@hotmail.com