穿刺引流治疗急性创伤性脑内血肿

单宝昌徐学斌荆岳松张留龙王萌

·临床研究·

穿刺引流治疗急性创伤性脑内血肿

单宝昌1徐学斌1荆岳松2张留龙1王萌1

目的 探讨急性创伤性脑内血肿穿刺清除治疗的可行性、疗效及适应证，提高救治成功率、改善预后。 方法 选取自2000年1月至2013年5月在东营市人民医院神经外科收治的典型的急性创伤性脑内血肿患者27例，血肿量介于15～60 ml，CT摄片定位血肿中心及穿刺点，微创穿刺血肿，经抽吸、尿激酶液化引流清除血肿，3天内CT显示基本清除血肿后拔出穿刺针。 结果 术后复查CT剩余血肿计量与术前对比，减少30%～60%，血肿均于3 d内基本清除。所有病例术后均稳定恢复，术前昏迷者10例，分别于术后1～5 d内清醒；头痛12例术后当天明显缓解，对侧肢体无力15例中术后好转3例，10例术后1月内逐渐好转；6月后遗留轻度语言障碍3例，对侧肢体力肌力3级2例，严重智能减退5例；继发脑积水1例、癫痫发作3例、无颅内积液、慢性血肿等。ADL分级1级18例、2级5例、3级4例。 结论 穿刺清除治疗急性创伤性脑内血肿微创、预后好、并发症少。

创伤性急性脑内血肿； 穿刺引流术

急性外伤性脑内血肿是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位。在闭合性颅脑创伤中，占颅内血肿的5%左右，80%位于额叶及颞叶前端，10%位于顶叶和枕叶，脑基底节、脑干及小脑内等处约占10%。传统的治疗多应用去骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术[1,2]，近年来广泛应用标准大骨瓣开颅血肿及坏死脑组织清除去大骨瓣减压术。选取自2000年1月至2013年5月在东营市人民医院神经外科收治微创穿刺治疗急性创伤性脑内血肿27例，总结并分析如下。

资料与方法

一、临床资料

本组27例，男22例、女5例，年龄25～73岁、平均49岁。伤后均于24 h内就诊；致伤原因：车祸21例，打击伤3例，坠落伤3例。着力部位：顶枕着力19例，颞枕着力3例，额部着力4例，顶额部着力1例。

二、临床表现

入院时GCS评分5～7分3例、8～11分6例、12～15分18例。头痛14例，呕吐9例，意识不清10例，躁动5例，昏睡4例，嗜睡4例，清醒5例。不完全混合性失语3例，运动性失语2例，单侧瞳孔散大2例，对侧肢体肌力Ⅱ～Ⅳ7例，对侧肢体麻木力弱5例，单侧巴宾斯基征阳性12例。

三、颅脑CT检查

CT见急性额叶脑内血肿15例，血肿量15～60 ml，其中双侧额叶脑内血肿3例，合并同侧少量硬膜下血肿7例、硬膜外血肿1例；颞叶脑内血肿7例，血肿量15～40 ml，合并对侧颞部硬膜外小血肿3例；额颞叶多发脑内血肿2例；基底节区血肿3例，血肿量15～30 ml，1例合并同部位轻度脑组织挫伤水肿，2例合并广泛脑挫伤水肿。

四、入选和排除标准。

入选标准：(1)身体一般情况可，无严重合并伤，生命体征相对稳定。(2)查体见无瞳孔散大，或仅为一侧瞳孔散大，即未出现脑疝或为颞叶钩回疝早期；(3)颅脑CT显示出血部位以血肿为主，脑挫伤水肿相对较轻。排除标准：(1)生命体征不稳定，合并伤严重者；(2)脑疝晚期、病情垂危者；(3)颅脑CT见合并脑挫伤水肿严重，血肿散在不规则；合并硬膜下及/或硬膜外血肿者。

五、手术及辅助治疗方法

颅脑CT摄片要严格以OM（眦耳）线为扫描基线，依据CT摄片计算血肿中心与颅表的距离，或CT引导下在显示血肿中心的颅表做标记确定穿刺点，选择与血肿中心至头皮表面等长不锈钢颅内血肿穿刺针，避开头皮、脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区。经头皮钻颅穿刺脑内血肿，成功后退出钻芯，穿刺针接引流管，注射器缓慢抽出血肿的液态或半固态部分约，与CT计量对比，若剩余血肿达到原血肿量的50%，向血肿腔内注入尿激酶2～3万单位关闭引流管，3～4 h后放开引流，每日1～2次，复查CT计算剩余血肿量及穿刺针位置与剩余血肿的关系，若穿刺针位于血肿内且血肿量＞10 ml，可再次注入尿激酶1～2万单位继续液化引流，复查CT见血肿基本清除后拔出穿刺针。 术后预防性应用抗生素至穿刺针拔出后第2天，防治癫痫及预防消化道出血药物，20%甘露醇125 ml静脉滴注3～4次/d，常规应用神经营养药物，肢体运动障碍的患者7 d后辅助针灸、理疗等康复治疗。

结果

所有病例术后均稳定恢复，术前昏迷者10例，分别于术后1～5 d内清醒；头痛12例术后当天明显缓解，对侧肢体无力15例中术后好转3例，另10例于术后1月内逐渐好转，术后复查CT剩余血肿计量与术前对比，减少30%～60%，血肿均于3 d内基本清除。6月后遗留轻度语言障碍3例，对侧肢体力肌力3级2例，智能减退5例；继发脑积水1例、癫痫发作3例、无颅内积液、慢性血肿等，ADL分级1级18例、2级5例、3级4例。

本组例1为72岁男性，伤后1 h CT示右额叶脑内分页状血肿约25 ml及周围水肿(图1A)，表现意识清醒，左侧肢体肌力Ⅳ级，生命体征平稳，因心功能不全10余年，选择保守治疗，48 h候复查CT血肿增大为约50 ml，家属选择穿刺抽吸液化引流治疗，抽吸出15 ml，血肿腔内注入尿激酶3万单位液化引流，2次液化后复查CT见血肿剩余约10 ml，3天后血肿基本清除 (图1B、C)，术后3周后康复出院，无任何后遗症。例2系52岁男性，伤后意识清醒，生命体征平稳，伤后1 h CT仅见右侧裂池内少量出血，10 h后出现浅昏迷，左侧肢体轻瘫，复查CT见右额叶脑内血肿约60 ml(图2A)，行穿刺引流清除术治疗，穿刺抽出约20 ml，经液化、引流，3 d内血肿基本清除(图2B、C)。术后15 d康复出院。

伤后表现严重意识障碍、双侧瞳孔轻度散大，CT见弥漫脑肿胀、局部挫伤合并小量脑内血肿、中线偏移不明显的重型颅脑损伤，目前多行双侧大骨瓣开颅清除血肿及坏死脑组织并双侧去骨瓣减压且多预后不良。此2例说明穿刺清除治疗脑内小于30 ml血肿，可辅助治疗合并小量脑内血肿的重症患者及以小量脑内血肿为主的轻型患者，显著改善预后。挫伤水肿脑组织中的小量脑内血肿 （10～20 ml），经微创穿刺清除抽出部分血肿后，可明显缓解患者头痛症状[6，11]。本组意识清醒者穿刺后头痛立刻缓解12例，昏迷者中4例者分别于术后1～7 d恢复意识。

图1 患者1术前术后的CT影像

图2 患者2术前术后的CT影像

讨论

脑内血肿位于脑实质内，可发生于脑组织的任何部位，由于颅脑的解剖结构特性，额颞叶脑组织在颅脑暴力致伤时，前颅凹的凸凹不平的骨性结构、中颅凹前端对颞极的弧形包绕等，易形成额颞叶脑内血肿，以颅后部着力的对冲性额颞叶损伤，额颞叶底侧损伤及皮层下脑动静脉撕裂可导致的额颞叶脑内血肿。急性创伤性脑内血肿约占全部外伤性脑内血肿的80%，常伴有程度不同的脑挫伤水肿，部分伴发同部位硬膜下血肿，单纯性急性外伤性脑内血肿较少见。颅脑创伤时脑受力变形或剪力作用致深部血管撕裂出血可致基底节、脑干等处形成外伤性脑内血肿，脑叶底部或皮层下脑内血肿可能不规范或散在，脑深部血肿多相对规则[1，2，7，8]。

急性创伤性脑内血肿多为脑组织内血凝块与搓碎组织混杂，或为血凝块周围坏死、水肿的脑组织环绕[1]。以脑挫伤水肿为主，并存散在血凝块或不规侧血肿的重型颅脑损伤，多表现伤后明显意识障碍，持续性昏迷并进行性恶化[1]。而部分患者伤后意识清醒，生命体征稳定，无肢体活动障碍，后逐渐出现意识障碍及肢体无力或一侧瞳孔散大、对光反应迟钝等，颅脑CT扫描发现脑内血肿合并脑组织挫伤水肿多较轻微。借鉴于自发性脑内血肿的各种微创穿刺治疗的成功应用及取得的显著临床效果，以血肿为主的创伤性脑内血肿患者，因多不合并高血压、动脉硬化等疾病，穿刺治疗可达到快速、微创清除血肿的目的。

传统的手术方式为骨瓣或骨窗开颅清除血肿及搓碎坏死脑组织并去骨瓣获骨窗减压术；近年来广泛应用标准大骨瓣开颅血肿及坏死脑组织清除去大骨瓣减压术，血肿低于20 ml或位于脑深部的较小血肿采用非手术治疗[1，2]。 标准大骨瓣开颅血肿及坏死脑组织清除去大骨瓣减压术是表现意识障碍进行性加重、CT显示脑碎坏死水肿严重广泛，而脑内血肿散在或不规则、血肿量约30 ml左右或更小，导致病情恶化的局部或一侧占位效应不宜血肿为主，或合并硬膜下血肿者的典型适应症，可达到最大限度的挽救病人生命、改善患者预后的目的。但清除血肿及搓碎坏死水肿组织的同时增加脑组织的破坏，颅内压的急剧变化可导致脑组织的减压性损伤，脑组织延骨窗向外嵌顿可形成顽固性外疝，增加了组织坏死及继发血肿的几率，外伤性癫痫、颅内感染、脑室串通畸形、继发脑积水、骨窗处皮下积液的发生率较高[3,4]。刘玉光等[5]介绍脑深部的血肿可应用CT定位穿刺引流或立体定向血肿穿刺抽吸术治疗，低于30 ml脑内血肿，位于非主要功能区，无意识障碍，颅内压监测低于25 mmHg时宜非手术治疗[1，2，7，8]。

许多颅脑创伤患者，伤后第一次颅脑CT检查（多在伤后30 min～3 h内完成）表现轻微挫伤或仅为少量蛛网膜下腔出血，24～48 h内因病情加重或常规复查颅脑CT时发现出现典型的脑内血肿，合并脑挫伤水肿较轻，或合并脑水肿明显而挫伤坏死组织相对较轻。或首次CT脑内血肿较小（低于15 ml），意识清醒、无脑疝征象，24 h内病情加重，表现头痛加重、呕吐及意识障碍等，复查CT见血肿明显扩大，占位效应以血肿为主，我们选择此类急性创伤性脑内血肿应用穿刺抽吸、液化引流清除，达到了很好的临床效果。因创伤性急性脑内血肿位于脑组织之中，特别是伤后24 h以上者多为半固态，抽吸及液化较易[1，6]。

急性创伤性基底节脑内血肿较少见，本组3例，2例青年患者基底节血肿分别为15 ml、20 ml，并发于广泛脑挫伤水肿；1例65岁老年患者，基底节出血20 ml，血肿周围水肿，无其他合并损伤，受伤暴力较轻（额部头皮血肿、无颅骨骨折、伤后短暂昏迷），基底节血肿应与动脉硬化相关。行穿刺引流清除治疗，前者病情稳定好转，均遗留重度智能障碍，一例继发脑积水行脑室腹腔分流术；后者预后良好。

应用穿刺清除术治疗急性创伤性脑内血肿，并发症少，预后好。脑内血肿剩余10 ml之内的少量血肿残留，不影响治疗效果；应用一次性使用颅内血肿穿刺针依据CT简易定位较立体定向辅助神经内镜直视下清除脑内血肿、锥孔后置管尿激酶引流术[5，9]等方法简便、实用；减少了开颅手术增加的组织损伤，避免脑组织向骨窗外嵌顿加重损伤，辅助脱水、利尿、补液、营养支持治疗，继发脑积水及癫痫减少，本组1例继发脑积水，3例继发癫痫，经抗癫痫药物治疗，每年发作3次以下；无颅内积液等并发症。本组病例分析说明应用穿刺清除治疗选择性应用于急性创伤性脑内血肿可使部分病例避免大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术，减少颅内压急剧变化导致的脑组织膨出、大面积脑坏死、颅内积液、局部脑穿通畸形等并发症[3，10，12]，适用于合并脑挫伤水肿较轻、弥漫脑肿胀合并小量脑内血肿（15～30 ml）中线偏移较轻、不适合骨瓣开颅的轻、中型颅脑损伤，位于脑深部的血肿等，结合恰当的辅助治疗可显著改善患者预后[13-14]。

[1] 只达石,刘睽主编.颅脑创伤外科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社,2009：135-136.

[2] 江基尧主编.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社,2010：168-176.

[3] 王忠诚主编.神经外科学[M].第一版.武汉：湖北科学技术出版社,2002：334-338.

[4] 史玉泉主编.中国医学百科全书-神经外科学分册[M],损伤性颅内血肿.第1版.上海：上海科技出版社,1984：4.

[5] 刘玉光主编.简明神经外科学[M].第一版.济南：山东科学技术出版社,2010：73-76.

[6] 吴承远主编.临床神经外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社,2007：121-134.

[7] 商晓鹰,耿风阳,朱建新,等.去骨瓣减压术后顽固性脑外疝的防治[J].中华神经外科杂志.2007,25(2)：770.

[8] 张法云,童军卫,潘临证等.颅骨大骨瓣减压术后硬膜下积液16例[J].中华创伤杂志.2009,25(5)：520.

[9] 黄欣,金晶,黄红光等.去骨瓣减压术后并发症分析[J].中华创伤杂志.2011,27(4)：403-405.

[10] 王喜国,宋保新,金大战等.去大骨瓣减压术后并发症分析[J].中华创伤杂志.2005,21(3)：463-463.

[11] 叶碎林,刘进,张学磊等.立体定向辅助下神经内窥镜治疗外伤性脑内肿[J].中华创伤杂志.2007,23(1)：836-837.

[12] 单宝昌,成立峰,荆曰松,等.急性重型外伤性颅内血肿微创治疗21例[J].中华创伤杂志.2010,26(2)：883-884.

[13] 朱毅,韩世福,成力伟,等.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床应用[J].中华神经外科杂志.1995,11(1)：114-115. [14] 单宝昌,张吉荣,周林,等.微创穿刺治疗外伤性颅内血肿[J].临床荟萃.2000,15(2)：901-902.

Puncture and drainage in the treatment of acute traumatic intracranial hematoma

Shan Baochang1,Xu Xuebin1,Jing Yuesong2,Zhang Liulong1,Wang Meng1.1Department of Neuro Surgery, Dongying People′s Hospital,Dongying 257000,Shandong,China;2Dongying Second People′s Hospital, Dongying 257000,Shandong,China

Shan Baochang,Email:shanbc7297@126.com

ObjectiveTo explore the puncture treatment of the acute traumatic intracerebral hematoma,clear the feasibility,curative effect and treatment indications,improve the prognosis and success rate of treatment.MethodsThere were 27 typical acute traumatic intracerebral hematoma cases from January 2000 to May 2003,the volume between 15-60 ml,CT positioning the center of hematoma and puncture point,minimally invasive puncture hematoma,then suction,urokinase liquefaction,drainage and clearance the hematoma,within 3 days pulling out the puncture needle after CT displaying of the hematoma clearanced almostly.ResultCompare the postoperative CT measurement with preoperative,the hematoma amount reduce 30%-60%,all of the hematoma was basic clearanced within 3 days.All cases were recovered,10 cases with preoperative coma awaked after 1-5 days,12 cases of headache symptom apparently alleviated on the day of surgery,contralateral limb weakness in 15 cases, 3 cases improved,after the operation 10 cases gradually improved a month later,2 cases with limb light paralysis;3 cases had mild language barriers 6 months later,contralateral limbstrength grade 3 in 2 cases, 5 cases of serious intellectual decline;secondary hydrocephalus in 1 cases,3 cases of epilepsy,without intracranial effusion or chronic hematoma.According to the ADL classification,18,5,4 weae in gradeⅠ, gradeⅡ,gradeⅢ.ConclusionThe puncture removal treatment of acute traumatical intracerebral hematoma is minimally invasive,less complications,the prognosis is good.

Traumatic acute intracranial hematoma; Puncture drainage

2015-03-05)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.004

257000东营，东营市人民医院神经外科1；东营市第二人民医院神经外科2

单宝昌，Email：shanbc7297@126.com

单宝昌,徐学斌,荆岳松,等.穿刺引流治疗急性创伤性脑内血肿[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(5)：269-272.