多元文化护理问题管理模式的构建研究

俞海萍，彭幼清，徐文妹，曹 瑾，陈 静，宋晓宇，顾钦赟

随着全球一体化进程加快，人口流动也越来越快，具有临床上多元文化背景的病人也越来越多，但由于很多护士不重视病人文化差异性照护需求，在护理过程中经常生硬地拒绝或是忽视该类照护需求导致很多矛盾和冲突的发生。多元文化护理［1］（transcultural nursing），又译跨文化护理，是20世纪60年代由美国护理专家Leininger博士提出，主张护士应根据病人不同的文化背景包括世界观、价值观、宗教信仰、隐私保护、风俗习惯等采取不同的护理方式的活动，如何解决临床护士不尊重病人宗教信仰、触犯病人禁忌等问题，是摆在护理管理者面前的重要课题。问题管理是将挖掘问题、归结问题、处理问题、绩效改进作为主要流程的一套系统的管理理念、方法和技巧，它倡导全员管理，鼓励员工积极提出问题，并且把发现问题这一行为常态化并以制度形式固化，通过不断地发现和解决问题来提升质量，问题管理是护理管理者可借用的好“抓手”［2］。本研究将Leininger多元文化护理理论和问题管理理念相结合，应用Delphi专家咨询法，构建多元文化护理问题管理模式，旨在规范和指导临床开展高质量多元文化护理。

1 构建临床多元文化护理问题管理模式

1.1 成立研究小组 研究小组共8人组成，其中硕士生导师2人、硕士4人、本科2人；主任护师1人，副主任护师2人，主管护师4人，护师1人；均从事多元文化护理临床、教育和研究工作。小组的主要任务是：设计函询问卷、进行专家函询、对函询结果进行分析。

1.2 设计函询问卷

1.2.1 函询问卷设计依据 根据以下依据设计函询问卷。①理论框架：以多元文化护理理论和问题管理理念为指导确立具体内容；②根据第一阶段收集到的相关资料初步拟定函询问卷的条目框架，6个Ⅰ级条目，18个Ⅱ级条目，34个Ⅲ级条目。

1.2.2 函询问卷的主要内容 函询问卷共分为4个部分：①专家说明信；②多元文化护理管理模式条目咨询的主体内容；③专家一般资料；④专家的判断依据和熟悉程度。咨询的主体内容分为导语、被调查者一般信息及Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级条目咨询表。在“导语”和“被调查者一般信息”部分请专家做出“同意”或“不同意”的选择，并提出自己的修改意见。对各级条目的重要性采用Likert 5级计分法，请专家根据自己的理论知识和实践经验对每个条目进行判断，按照“非常重要”计5分、“比较重要”计4分、“重要”计3分、“不太重要”计2分、“不重要”计1分，打分后提出修改意见，在进行数据处理后，作为下一轮咨询内容修正的依据。

1.3 选择函询专家 专家素质和数量选择是否恰当，是建立科学、全面地评估条目框架的关键，只有遴选具有代表性和权威性专家担任德尔菲专家，才能保证研究结果的可靠性［3，4］。本研究专家遴选的标准是：①副主任护师、副教授及以上技术职称；②本科及以上学历；③在专业（护理管理、护理临床、护理教育、临床医学、社会学研究）领域工作10年以上。本研究函询专家18人，其中博士10人，硕士5人，本科3人；主任护师6人，主任医师1人，教授1人，副主任护师10人；工作年限均在15年以上，专家来自美国及我国上海、武汉、天津、台湾等地。

1.4 进行专家函询 专家咨询采用电子邮件或邮寄的方式进行，第一轮咨询结束后进行问卷回收，对专家意见进行汇总整理、条目筛选，形成第二轮专家咨询表；进行第二轮专家咨询，回收咨询问卷，对专家意见再次进行汇总整理及条目的修订，专家意见趋于一致，则结束咨询。条目筛选的标准是：依照Likert 5级分级评分法进行评分，最终删除平均分3分以下并且变异系数大于0.35的条目。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 19.0进行统计处理，计算各条目重要性的均数、标准差、变异系数及专家咨询的积极系数、权威系数和协调系数。

2 结果

2.1 专家积极系数 专家的积极系数以问卷回收率表示，其大小反映专家对该项目研究的关心程度［5］。2轮专家咨询，第1轮发放问卷18份，回收18份，有效率100%；第2轮发放问卷18份，回收18份，有效率100%。表明专家对该研究比较关心，积极性较高。共有12位专家提出45条具体修改建议。

2.2 专家的权威系数 专家的权威程度一般由两个因素决定，一个是专家对方案作出判断的依据，用Ca表示；一个是专家对问题的熟悉程度，用Cs表示。权威程度为判断系数和熟悉程度系数的算术平均值。本次研究专家的判断系数和对咨询内容的熟悉程度值为0.912和0.932，权威系数为0.922。

2.3 专家协调程度和意见集中程度 2轮专家咨询结果统计，本研究第1轮协调系数为0.423，χ2＝62.021，P＝0.000；第2轮协调系数为0.452，χ2＝73.014，P＝0.000，表明专家意见在一定程度上是可靠、协调的。另外，本研究的所有条目平均分均大于3.00分，变异系数小于0.35，代表专家的意见集中程度高。

2.4 多元文化护理问题管理模式的建立 2轮专家咨询后的条目筛选具体如下。①第1轮咨询：3位专家对Ⅰ级条目提出2条修改建议，认为“质量监管”不全面，考虑问题管理的理念，改为“质量监管和预警”“培训内容”不能体现培训工作的全部，改为“培训方案”。另外，对1项Ⅱ级条目，即质量监管中的“组织构架”和Ⅰ级条目的“组织结构”内容有重复，故予删除；对5项Ⅱ级条目进行语言修辞上的修改，增加2项Ⅱ级条目，即“质量监管和预警”下设“预警制度”“培训方案”中增加“培训考核”。5位专家对Ⅲ级条目提出增加6条，即预警制度增加“每月了解病人文化护理需求，制定解决办法并实施”“对满意度排名后5位的问题，制定解决办法并实施”“及时更新和完善多元文化护理问题管理制度及规范”“及时更新和完善多元文化护理培训内容”；培训考核中增加“理论考核”和“临床案例考核”予以采纳，其余11条进行逻辑上和语义上的修改。②第2轮咨询：专家对Ⅰ级、Ⅱ级条目均未提出任何修改、增加等建议；4位专家对Ⅲ级条目的9条语言修辞上的修改均采纳。对咨询结果予以汇总、分析，对条目予以调整，最终形成包含6个Ⅰ级条目、16个Ⅱ级条目和50个Ⅲ级条目的多元文化护理管理模式，见表1。

表1 多元文化护理管理模式内容

3 讨论

3.1 多元文化护理问题管理模式建立的科学性 本研究咨询专家18名，符合Delphi专家咨询法专家人数15名～50名的要求，学历、职称纳入标准高，83%以上是硕士或博士，100%是副高及以上职称。专家第1轮100%和第2轮100%的回收率已表明专家的积极程度高及对本研究的关心及合作程度［6，7］。本研究专家权威系数为0.922，权威系数≥0.7表示咨询结果可靠［8］。两轮咨询，专家对各条目的重要性评分的变异系数均小于0.35，协调系数（W）显著性检验均有意义（P＝0.000）。本研究使用问题管理的理念，注重挖掘临床多元文化护理问题，前期大规模的问卷调查和访谈，为后期模式的构建提供了扎实的基础，所构建的模式中质量监管和预警是持续挖掘问题的重要方式，管理小组的组织管理工作是表达问题的平台，多元文化护理问题管理规范及实施程序和培训模式则为解决问题提供了理论和技术方面的支持。另外，Leinginger多元文化护理理论及实践模式为本模式中“实施多元文化护理问题管理规范”“实施多元文化护理程序”及“培训模式”等内容层面的构建提供了扎实的理论基础。可见，本模式的构建过程科学严谨。

3.2 多元文化护理问题管理模式的应用提升护理人文管理的内涵 随着医学科技的不断发展，护理学的专科理论和技术随之得到很快的跟进，临床上出现了专科护士，如“PICC”“疼痛”“糖尿病”“造口”等，但作为科学和人文相结合的一门学科，护理学在人文方面的发展仅仅停留在“要多给病人人文关怀”等较浅的意识层面，护理人文知识和技能在培训和管理方面的缺乏导致对病人的“人文关怀”只能依靠护士个人的人文修养和社会阅历水平。随着社会的发展，病人对于医护人员给予其人文关怀的期望值越来越高，特别是外籍病人，文化背景的差异导致其在异国就医期间有各种各样文化护理需求，本模式以Leininger多元文化护理理论为基础，采用问题管理的理念对临床上出现的文化护理问题进行科学管理，以制定多元文化护理问题管理规范和实施程序、质量监管和预警机制和培训方案为有效手段，切实提高护士实施文化护理的质量，提高外籍病人的满意度，将对外籍病人实施人文关怀落到了实处。

3.3 多元文化护理问题管理模式实施的注意事项以“病人为中心”的多元文化护理问题会因为病人文化背景的不同而不同，病人对护士文化护理的需求也不尽相同，比如同样的外籍病人有些习惯中餐，有些则要求必须提供西餐，来自中东地区的穆斯林女性病人坚决拒绝男性医务人员，但来自其他地区的穆斯林女性在这一问题上可能可以协商，因此，在实施多元文化护理管理模式时要注意以下问题：①护士应准确评估病人的文化问题，根据病人的实际需求提供合适的文化护理；②要求护士应在不影响临床诊治前提下为病人提供文化护理；③对于新出现的文化问题，要求护士及时报告护士长，管理小组讨论后及时给出处理方案；④管理小组需及时更新和补充更新《多元文化护理实践指导手册》及相关的规范制度；⑤培训内容和方法应及时更新和补充。

4 小结

本研究构建的多元文化护理问题管理方案具有科学性，内容涵盖全面，并具有临床可行性，为临床上开展多元文化护理问题管理提供了科学依据。

［1］彭幼清.护理学导论［M］.北京：人民卫生出版社，2004：121－129.

［2］孙继伟.问题管理［M］.北京：机械工业出版社，2004：10.

［3］孙振球，王乐三.医学综合评价方法及其应用［M］.北京：化学工业出版社，2005：12.

［4］邱娴，朱唯一，方琼，等.建立护理专业价值观评价指标体系［J］.中华护理杂志，2011，46（9）：919－921.

［5］孙燕.三级综合性医院临床护士绩效评价指标的研究［D］.上海：第二军医大学，2010：28－29.

［6］Deborah H，Carolyn H.The idea attributes of chief nurses in Europe：A Delphi study［J］.J Adv Nurs，2003，43（5）：441－448.

［7］曾光.现代流行病学方法与应用［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：250－271.

［8］Collier J，Mackinlay D，Phillips D.Norm valves for the Generic children’squality of life measure（GCQ）from a large school－based sample［J］.Qual Life Res，2000，9（6）：617－623.