Waterlow量表在俯卧位及外科颅脑手术病人压疮预防中的应用

蒋维连

手术病人是压疮发生的高危人群，其发生率高达4．7%～66．0%［1］。由于手术过程中无法改变病人的体位，长时间处于强迫体位，局部组织受压而易出现压红、水疱甚至破损。颅脑外科病人病情危重，卧床时间长，常伴有意识障碍，并存在不同程度的大小便失禁、肢体功能障碍、营养失调及全身抵抗力受到明显影响，术中及术后发生急性压疮的机会相对增加。因此，认识颅脑外科手术压疮发生的高危因素，预防术中压疮的发生是手术室护理人员应重视的问题，为探索有效的预防方法，我科于2010年2月将Waterlow压疮危险因素评估表应用于俯卧位及颅脑外科手术病人，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2010年2月—2012年2月手术病例211例，男120例，女91例，年龄35岁～72岁，平均年龄54岁，后颅窝肿瘤手术168例，胸椎肿瘤手术25例，腰椎肿瘤手术18例，意识障碍67例，肢体瘫痪82例，大小便失禁43例，手术时间3．0h～8．5h，平均手术时间5．5h。术中均采取俯卧体位及全身麻醉。

1．2 压疮危险因素评估 采用 Waterlow压疮危险因素评估表评估压疮危险度。Waterlow评估表包括性别和年龄、体形、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲、心血管及全身情况、营养缺乏及药物治疗9大方面［2］。每一项再细分为3级～7级，并有相应的分数。术前根据病人的情况进行评估，再将各项得分相加，评分10分～14分为危险，15分～19分为高度危险，20分及以上为非常危险。分值越高发生压疮的可能性越大。

1．3 评估 术前1d由巡回护士应用Waterlow压疮危险因素评估表对病人全身状况进行综合评估。阅读病历，全面了解病人情况，包括病人的病情，既往有无心、肺、肝、肾及糖尿病病史，手术部位及体位，手术方式，麻醉方式，预计手术时间，特殊手术因素。211例俯卧位颅脑手术病人术前压疮评分10分～15分78例，15分～20分97例，20分以上36例，分值越高说明发生压疮的可能性越大。

1．4 干预方法

1．4．1 评分≥10分 分值较低，发生压疮风险相对较低。护理干预措施包括：①常规执行手术体位摆放的基本原则和要求；②骨隆突受压部位使用海绵软垫、布垫或采用悬空法；③严格落实术中病人保温措施，术中注意非手术野身体遮盖，冲洗液加温至36℃～37℃，有条件者给予加温输血、输液，严防术中病人低体温；④保持手术铺巾干燥、平整，防止皮肤消毒液、冲洗液流至受压部位。

1．4．2 评分10分～14分 分值较高，有发生术中压疮的危险，必须积极防护，以规避压疮风险。除常规护理外，强化措施包括：①重点检查俯卧体位压疮易发部位，如额部、颊部、颏部、两侧肩峰前侧面、女性乳房、胸骨部、两侧肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝胫前部、踝关节前部、足趾，及时做好护理记录；②在通常的防护措施基础上，对骨隆突处的局部皮肤使用高分子聚氨酯凝胶体位垫，受压局部粘贴安普贴凝胶敷料，增加支撑点的抗压性，有效降低震动和分散压力。

1．4．3 评分15分～19分 分值高，压疮风险大，属发生术中压疮的高度危险人群。在遵循上述护理防护措施的同时，还应特别注意以下几点：①术前原始体位的摆放，保持卧位稳定、肢体舒展，衔接部位凹陷处用软垫支撑，使用方形连体式抗压垫；②保持体位垫与皮肤之间无皱折、无皮肤挤压；③约束带柔软、平滑，松紧适宜，必要时衬柔软布垫避开粗糙面；④控制术中摇床的次数和角度，倾斜度宜控制在10°～20°，避免身体移位；⑤在条件允许的情况下，隔1h～2h轻柔按摩骨隆突处或轻抬受压部位，缓解局部压力。

1．4．4 评分20分以上 分值极高，压疮风险极大。将评估结果上报至护理部质控小组。质控小组人员根据病人的实际情况审核护士评估内容的准确性，检查拟采取的防护措施的针对性、有效性和全面性，最后做出结论或提出指导意见，反馈给科室。科室再结合反馈意见调整护理干预措施，最终杜绝术中压疮发生。

2 效果

2010年2月—2012年2月，在应用Waterlow压疮危险因素评估表后，共实施俯卧位颅脑手术211例，发生手术急性压疮3例，均发生在评分20分以上的手术病人中，术中发生急性压疮的发生率为1．4%，低于研究结果所述术中压疮发生率4．7%～66．0%［1］。1例72岁的复杂后颅窝肿瘤切除术病人，术前评估18分，因采取了有效护理干预措施，手术历时8．5h未发生压疮。

3 讨论

3．1 俯卧位颅脑手术中皮肤压疮发生的高危因素目前研究认为，压力是压疮发生最重要的危险因素，并与受压时间密切相关［3，4］。由于手术操作要求病人在手术期间采取同一固定体位，无法通过改变手术病人体位而缓解局部组织压力，在锯开颅骨时手术操作震动过大对受压部位有明显的摩擦力和剪切力，当皮肤受压过大时会造成血液循环障碍。同时，颅脑手术时间长，局部组织长时间受压，血液循环不良，极易导致局部受压皮肤发生压疮。俯卧位由于身体的全部重量都集中在压疮易发部位额部、颊部、颏部、两侧肩峰前侧面、女性乳房、胸骨部、两侧肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝胫前部、踝关节前部、足趾，使较小的面积承受较大的压力，且这些部位均为骨隆突处或肌肉、脂肪较薄之处，因此受压时间长易引起皮肤压疮［5］。另外，颅脑外科病人病情危重，卧床时间长，常伴有意识障碍，并存在不同程度的大小便失禁、肢体功能障碍、营养失调及全身抵抗力低，术中发生压疮的危险性增加。还有手术室护士思想上重视程度不够也是俯卧位颅脑手术病人术中皮肤压疮发生的因素之一，有调查显示，手术室护士思想上重视程度不够，护士不同程度地认为手术中压疮的发生不可避免，没有真正认识到应该如何避免压疮发生，主动采取有效措施来预防［6］。

3．2 Waterlow量表在俯卧位颅脑手术病人急性压疮预防中的应用 压疮的预防是术中护理的重点、难点，应用压疮危险因素评估量表对病人的状况进行客观评估是压疮预防的关键性一步［7］。通过评估表评估俯卧位颅脑手术压疮危险因素并量化计分，预测术中急性压疮发生的风险，在此基础上采取相应的护理干预措施，确保评估结果更加准确、客观、可信，护理干预更有针对性。根据Waterlow压疮评估表指导护理干预的实施，结果评分＜20分的手术病人无一例压疮发生，评分＞20分的手术病人只有3例压疮发生，说明Watedlow压疮危险因素评估表是一种科学准确地筛选危险人群的评测工具，对俯卧位颅脑手术病人压疮预防有效。

3．3 使用压疮危险因素评估表，体现了手术室护理管理的科学性和客观性 以前认为压疮是完全可以预防的，护理质量控制标准要求压疮发生率为0［8］。通过对211例俯卧位颅脑手术病人评估及实施护理干预，仍有3例发生压疮，说明压疮的发生与危险因素评估呈正相关，由于手术过程存在一些非人为可控因素，例如本组资料中的l例压疮病人，合并糖尿病、心功能及肾功能不全，术前长期卧床，说明尽管护理干预预防压疮是非常有效的，但在一些高危个体，仍然可能发生压疮。因此，对于手术时间较长及评估分值较高的病人，术前护理人员应认真评估病人发生压疮的高危因素，术中做好体位护理，正确摆放原始体位非常重要，在手术过程中需要重点保护受压部位．并加强对受压部位的观察，保证体位垫平顺、干燥，与皮肤之间不产生剪切力［9］。术后发生局部受压皮肤发红时，立即解除压力，避免按摩并认真做好交接班工作。采取上述措施以后依然发生压疮则上报上级主管部门，根据国外关于压疮发生的观点和实践，上级管理部门重新修订《护理质量考评标准》，将具有高度压疮危险性的病人排除。因此，应用Waterlow压疮危险因素评估表筛查压疮的高、中、低危病人，为手术室护理工作和质量检查提供相对客观的依据，使护理质量管理更具科学性和客观性。

［1］ 陈云超，唐晓娟．手术中压疮高危因素分析及防护进展［J］．护士进修杂志，2010，25（15）：1358－1359．

［2］ Waterlow J．The history and use of the Waterlow card－explation of the background and development of the Waterlow card and outlines its current use in all areas of care［J］．Nuts Times，1998，98（2）：7．

［3］ 谢小燕，刘雪琴，周萍．手术患者发生压疮的术中危险因素分析［J］．解放军护理杂志，2008，25（1A）：21－23．

［4］ 赵友娟，田莳，任小英．长时间手术病人受压部位损伤的相关研究［J］．护理学杂志，2004，19（22）：7－9．

［5］ 王春娥，罗声玲．ACTION枕垫联合湿润烧伤膏预防全麻俯卧位手术病人压疮的效果观察［J］．中华现代护理杂志，2009，15（32）：3393－3394．

［6］ 胡美华，孟琳．手术患者发生压疮的手术室相关原因分析及护理对策［J］．护士进修杂志，2011，26（14）：1332－1333．

［7］ 谢小燕，刘雪琴．两种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究［J］．中华护理杂志，2006，41（4）：359－361．

［8］ 林菊英．医院护理管理学［M］．北京：人民卫生出版社，1989：122．

［9］ 魏革，胡玲，祝发梅．手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用［J］．中华护理杂志，2011，46（6）：578－580．