延续性护理发展现况

雷佳芳，莫蓓蓉

随着我国社会经济的发展，人们对医疗卫生服务质量要求也在不断提高，传统的医疗治疗关系是从病人入院开始至出院结束，病人出院便意味着治疗关系结束，部分病人在出院后接受社区医疗服务，然而不同级别及地域机构医疗水平不同，病人在各医疗机构就诊过程中信息及疾病动态易发生遗漏，各类医疗机构为给病人提供更好的医疗救治而进行的重复治疗收集工作可造成医疗资源浪费。传统医疗模式难以满足病人健康需求。为满足病人出院后延续护理要求，国内外学者进行延续性护理的研究。现就延续性护理的发展现况综述如下。

1 延续性护理的定义

延续性护理又称延伸性护理，国外延续性护理被认为是家庭医疗的特色，美国医药协会将其定为初级卫生保健的核心。延续性护理是为了保障病人在不同医疗机构与部门间得到持续的医疗救治和护理服务；期间将病人视为一个整体，通过多个学科的医疗及护理专家的参与来为病人提供全程全面的医疗服务，以避免病人在医院、社区和家庭往复治疗的过程中接受到来自不同层次、不同专业人员的照护而造成的病人信息或疾病动态发展信息的遗漏。1966年Folsom、Millis和Willard的报告提及延续护理，这对延续护理的发展有重要的意义［1］。不同学者对延续护理的定义也不相同，2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：病人在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时，为保证病人所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动［2］。Hennen［3］认为延续性有时间的延续、地域延续、学科延续、关系延续和信息延续5个特性；时间延续是指一种持续的健康干预模式，在同一地方有相同的治疗记录治疗专家，确保医疗者能够不断地得到病人的情况；地域延续是指根据病人所居住的区域来提供护理服务；学科延续是指在不同的治疗小组间的护理中可以提取到病人以往小组的信息；关系延续是指病人和照护者之间由于信任和责任而形成的一种持续的关系；信息延续是指每个为病人提供健康照护者都可以得到病人的信息，这也包括在不同地区为病人提供服务的照护者［4］。Haggerty和Reid通过延续性系统性回顾而将延续护理定义为：随着时间的推移和地点的变换，病人接受到连贯的医疗照护。其模式包括3个类型的延续性：信息的延续、管理的延续和关系的延续。信息的延续是利用以往事件的信息和个人情况来为当前个人连续性的管理再制定出合适的护理方案。管理的延续是指为达到病人不断变化的需求，各医疗机构和管理者间相互协调与合作。关系的延续是指病人同一个或多个医生存在的持续的治疗关系［5］。

2 延续性护理的意义和适用范围

实施延续护理可以提高护理质量，加强病人和医生之间的联系，降低病人再次住院率。美国宾夕法尼亚大学临床学者和卫生服务研究人员成立的多学科小组研究显示，接受了延续性护理的老年病人身体状况、机体功能和生活质量在短期内都得到改善，病人的满意度得到提高，医疗总费用减少［6］。黄彦等［7］研究延续性护理对108例高血压病人生活质量的影响，结果表明系统的护理干预可有效降低血压，提高病人的生活质量。延续护理对包括老年人、临终病人、慢性病病人、癌症病人、转院病人等在内的所患疾病多而复杂的病人越来越重要［8］。国外关于延续护理在各种疾病中的运用研究，如在糖尿病、心血管疾病、癌症等病人中实施延续性护理的研究较多，2007年WHO将延续护理应用于监狱中人类免疫缺陷病毒（HIV）携带病人，有效地降低了不同监狱人员之间HIV发病率［9］。为满足逐渐增加延续护理病人的需求，国外已经建立了相对完善的延续护理体系，包括美国、英国等发达国家已经制定出相应的卫生政策法规来应对。我国对于延续护理的研究还处于早期，通过借鉴国外延续性护理的发展经验，在冠心病、糖尿病、脑卒中病人中实施延续性护理的研究越来越多。我国学者已经对癌症病人延续护理模式和老年人延续护理模式的构建进行了探索，并取得了进步［10，11］。香港学者黄金月成功地将奥马哈系统运用于延续护理中。

3 延续护理的工作模式

为了确保病人在不同的医疗机构得到全面的照护，国外延续性护理模式形式较多，董玉静等［12］在研究中介绍了引导式护理模式、延续性护理干预模式、APN延续性护理模式等。出院计划、过渡时期护理模式和个案管理模式也包括在延续护理模式之内；任何延续性模式都具有延续性和内在协调一致性的特征［13］。

3.1 出院计划 出院计划由院内和院外计划两部分组成，主要内容包括：确定最佳的出院时间；病人出院后所需的医疗护理；结合出院后的情况给予病人的健康指导等。院内出院计划从病人入院时就开始，包括评估、设定目标、实施、评价和病人出院转介等过程，首先评估病人出院后照护需求；通过对病人的健康状况评估、支持系统（包括家庭、社区资源、照护者需求和病人信息等）的评估，由多学科小组会议进行目标与干预措施的制定；在实施干预的过程中不断地对病人病情及干预措施的效果进行动态评价，确保院内出院计划满足病人需求［13］。院内出院计划的整个过程是为保证病人出院后能得到充足合适的服务做准备，出院转介是实现机构间连续性照护的关键环节。护士在病人出院前安排健康教育活动，然后填写出院转介单，与转诊协调员共同安排转运服务，转诊协调员与后续的机构进行联系，帮助病人协调出院后的各项服务。院外出院计划延续到下一级接收病人的医疗机构，可以为社区医院、康复机构等，根据医院提供的出院信息和指导，给病人安排合适的医疗护理服务，使他们的连续性服务不中断由护士或家庭医生对病人进行定期随访。延续护理在出院计划上进一步发展，由多学科团队为出院病人在不同的转诊机构中提供医疗服务。

3.2 过渡时期护理模式 过渡期护理是由出院计划发展而来，沿袭出院计划的过程，该模式也是从病人入院时就开始进行，包括评估、计划、实施、评价、出院、出院后随访等过程。过渡期护理的要素［6］为：①过渡时期护士（TCN），有丰富的知识和熟练技能的护理专家作为TCN，以确保疾病急性发作时所提供护理具有连续性；②在院内评估中，与团队成员合作，以减少不良事件发生；③TCN进行定期家访，出院后平均两个月内有7次持续性的电话随访与信息支持；④TCN可以陪同病人就诊；⑤综合性、整体性，专注于每个病人的目标和需求，包括初次住院的原因以及其他复杂或共存的健康问题和风险；⑥注重满足病人及家庭照顾者为达到健康目的积极参与意愿；⑦重视对病人早期个人特点和对健康照护风险的反应，获得较长期的积极效果的征兆，避免副反应和意外事件造成病人需再次入院；⑧多学科团队，其中病人、家庭照顾者和医务人员都是一个团队的成员；⑨医护人员在病情急性发作时通力协作；⑩病人、家庭照顾者以及卫生保健提供者之间应有沟通和交流。

3.3 个案管理模式 普及范围广的个案管理模式包括院内个案管理及院外个案护理管理［14］。院内个案管理需给那些需要大量的医疗资源投入的病人配备相应的责任人，通常为医生和护士，他们不仅在所工作的科室内直接向病人提供护理，还跨越了科室界线，负责病人从入院到出院的整个医疗护理过程。院外个案管理负责人由院内和院外医护人员共同担任。

20世纪80年代美国注册护士凯琳·桑得建立了“护理个案全程管理模式”，该模式有两种手段（医疗护理计划和紧急状况措施），配合使用。这两种手段运用的目的是给病人提供系统的医疗护理，在跟进病人病情的同时尽量缩短其住院时间以节省成本［15］。目前临床护理专家或高级从业护士被认为是最适宜担任个案管理者角色的人选。较之出院计划者和过渡期护士，个案管理者担负着病人从疾病初期到康复整个跨时间、跨场所的全程照护责任。个案管理者作为一个管理协调人员，以病人变化的需求及病人的目标为基础安排，协调团队其他成员为病人提供各种所需服务。家庭医生在个案管理中的作用很重要，病人和医生持续的治疗关系，可以大力发展个案管理，尤其是病人去个人医生看病在免费的医疗服务范围内。法国为了促进个案管理的发展，邀请病人参与到日常个人医生制度的建设中来，并在财政上大力支持［16］。

4 延续护理的质量控制

延续护理模式由照护者、需求者、访问类型、信息基础和延续的环境参与。照护者包括医生、理疗师、护士、助理护士、社会工作者等；需求者包括病人、家庭成员和社区；访问类型有直接访问和间接访问两种；信息基础包括所用药物记录、录音或电脑记录等；延续的环境有实施的时长、地点、参与人员间的关系、实施形式等。在全球范围内对延续护理进行测量和模式中所提及的因素都具体测量是不可能的事情［17］，所以在延续护理中选取容易测量和一致度高的特殊领域是非常必要的。延续性护理的效果评价指标主要涉及3方面：病人的临床结局及功能状态；对医疗资源的使用，包括病人急症访问次数、平均住院日、再入院率等；病人对卫生服务的满意度。其他指标还包括病人的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担等［12］。

护理管理的主要目的是为病人提供最优服务，Haggerty等［6］对病人去多个医生就诊时的经历进行Mate分析时发现：当病人在多个医生之间进行就诊时容易对医生的治疗发生怀疑和理解的混乱。Gjevjion［18］在对延续护理管理的研究中提出，管理者对病人延续护理的理解是同其为病人所配备的人员相关的，管理者关注的是为病人实施延续护理所需配备的人员，病人在拥有几个照护者时，延续护理实施顺利；拥有多个照护者时延续护理实施不到位；所以，管理者应该评估病人的需求和本身的状况。Morgan等［8］在对照护者与病人之间、照护者与照护者之间的沟通研究中提到，照护者与照护者之间、照护者与病人之间良好的沟通可以让延续护理实施得更加有效。Uijen等［19］对24个用于评估延续护理的问卷量表进行分析和研究发现，大多数问卷所囊括的内容不全，心脏延续护理问卷（HCCQ）在测量心力衰竭和动脉粥样硬化的病人中的延续服务效果具有很好的信效度。

5 小结

近年来，国内越来越多的学者开始开展对延续护理的研究。但大多数的研究仅限于在某个病种或一家医院内的护理人员实施，而且现有的研究重在阐明延续护理的效果，延续护理在各病种之间干预模式和实施流程并不完善［20］。为推进我国延续护理的发展，延续护理的概念应该被人们接受，建立、完善延续护理质量监测体系，提高现有延续护理团队的服务能力，发展延续护理必须得到我国医疗卫生政策和财政的支持。此外，在注重延续护理满足病人需求的同时，也应关注延续护理提供者的需求。

［1］Saultz JW.Continuity of care［M］.Saultz ed.Textbook of family medicine.New York：McGraw－Hill，2000：52－77.

［3］Quinn CC，Port CL，Zimmerman S，et al.Short stay nursing home rehabilitation patients：Transitional care problems pose research challenges［J］.J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1940－1945.

［4］Hennen BK.Continuity of care in family practice：Implications of continuity［J］.J Fam Pract，1975，2：371－372.

［5］Jobn W，Saultz，MD.Defining and measuring interpersonal continuity of care［J］.J Fam Medicine，2003，1（3）：134－143.

［6］Haggerty，JL，Reid RJ，Freeman KF，et al.Continuity of care：A multidisciplinary review［J］.BMJ，2003，327：1219－1221.

［7］黄彦，陈肖平，唐聪燕，等.延续性护理干预对高血压患者生活质量的影响［J］.中国当代医药，2012，19（17）：97－99.

［8］Morgan Price，Francis Y Lau.Provider connectedness and communication patterns：Extending continuity of care in the context of the circle of care［J］.BMC Health Services Research，2013，13：309.

［9］World Health Organization.Interventions to address HIV in prisons：HIV care，treatment and support［EB/OL］.Gereva：World Health Organization，2007：1.

［10］程淑玲.应对老龄化社会的中国连续性护理模式的研究［D］.天津：天津医科大学，2012：1.

［11］汤维娟.上海市癌症病人连续性照护模式的构建［D］.上海：第二军医大学，2011：1.

［12］董玉静，尚少梅，么莉，等.国外延续性护理模式研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（9）：20－23.

［13］Worcestershire Primary Care Trust.Discharge guidelines community hospital and in patient units［EB/OL］.［2013－12－23］.http：//www.worcestershirehealth.nhs.uk/Discharge＿Guidelines Community Hospitals＿and＿Inpatient＿Unitsv05－081010＿201108.

［14］洪音，屠丽君，麻丽萍，等.美国个案护理管理模式［J］.现代医学，2008，8（4）：155－156.

［15］Louis Rubino，Deborah Roberts，魏东海.美国医疗系统的个案全程管理［J］.中国医院，2004，8（12）：77－78.

［16］Henri Leleu，Etienne Minvielle.Relationship between longitudinal continuity of primary care and likelihood of death：Analysis of national insurance date［J］.PLOS ONE，2013，8（8）：1－6.

［17］John Rogers，Peter Curtis.The concept and measurement of continuity in primary care［J］.J Public Health，1980，70：122－127.

［18］Gjevjion ER.Continuity of care in home health－care practice：Two management paradoxes［J］.Nurs Manag，2013，21（1）：182－190.

［19］Uijen AA，Heinst CW，Schellevis FG，et al.Measurement properties of questionnaires measuring continuity of care：A systematic review［J］.PLOS ONE，2012，7（7）：1－14.

［20］徐建秀.我国延续护理模式研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（9）：18－19.