老年糖尿病病人运动锻炼评估量表的编制及信效度检验

杨中方，黄 润

随着糖尿病发病率的增高，老年糖尿病（senile diabetes mellitus，SDM）病人越来越多，所以有效地控制SDM的发生和发展是目前要面临的挑战［1－5］。运动可以预防和减少并发症的发生、发展，降低致残率和病死率，是SDM治疗的关键内容。科学评价SDM运动锻炼状况，可为医务人员进行科学、专业的健康指导提供依据。因此，开发SDM运动锻炼评估量表显得尤为重要。然而，目前国内外评价SDM病人运动状况的常用量表多为包含饮食、治疗等的综合量表，条目设计缺乏针对性及完整性，在使用方面存在一些问题。本研究结合文献分析法、专家咨询法及病人深度访谈法，旨在建立一套科学合理、简单易行且针对SDM病人的运动锻炼评估量表，并运用该量表对320例病人进行调查，测试该量表的信效度。现报道如下。

1 量表的形成及信效度检验方法

1.1 运动锻炼的定义 运动锻炼是指具有计划性、结构性和重复性的身体活动，属于体力活动的一部分，能够改善或维持一个或多个器官的功能［6］。

1.2 初量表的形成

1.2.1 文献回顾及病人深度访谈 首先查阅文献，获取与SDM病人运动锻炼定义及评估相关的研究资料［7－11］，初步建立老年糖尿病病人运动锻炼评估量表（exercise evaluation scale for senile diabetes mellitus，EES－SDM）的条目池。资料来源包括Google学术搜索、PubMed、OVID、中国科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）及万方科技期刊全文数据库。随后对上海市某三级甲等医院内分泌门诊及病房的100例SDM病人进行深度访谈，根据访谈结果和文献回顾对条目池进行问题顺序、格式的修改，形成量表初版。

1.2.2 专家咨询 在文献回顾及病人深度访谈的基础上，采用专家函询的方式，选取5名专家对量表条目池的表面效度和内容效度进行测定。专家年龄35岁～54岁，工作年限13年～36年，均具备中级以上职称、本科以上学历。其中，1名糖尿病临床治疗专家，2名糖尿病护理专家，均从事一线临床工作，工作经验10年以上。另外2名为护理教育或管理专家，具有丰富的量表编制经验。

专家根据每个条目与运动锻炼概念的关联性进行评分。根据筛选要求［专家评分的一致性（Mj）≥4，变异系数≤0.3］，结合专家意见，对条目进行筛选、修改和补充。同时，采用项目分析法通过判断量表条目的区分度筛选条目，根据决断值（CR值）来计算区分度，如果CR＜3或未达显著，表示该题目不能鉴别被试者的不同运动锻炼情况，予以删除。2轮专家函询后，确定问卷包括5个维度，共35个条目，形成量表初版。

采用便利抽样法选取上海市2所三级甲等医院内分泌病房及门诊的450例符合纳入标准的SDM病人进行问卷调查，通过多种统计学检验，对量表初版条目进行最终的筛选、归类、合并和调整，形成量表终版。

1.3 信效度检验

1.3.1 调查对象 纳入标准：①确诊为SDM者；②曾接受过有关运动疗法的健康宣教；③具有一定的文字理解与表达能力；④自愿参加。排除标准：沟通交流障碍者、精神异常者、运动功能障碍者、病情危重无法配合调查者。

本次共发放问卷350份，回收问卷320份，回收率91.4%。其中男148例（46.2%），女172例（53.8%）；年龄60岁～92岁（70.14岁±7.53岁）；非独居17例（5.3%），独居303例（94.7%）；初中及以下文化程度163例（50.9%），高中/中专80例（25.0%），专科及以上77例（24.1%）；有家族史227例（70.9%）；93例（29.1%）不吸烟；260例（81.2%）存在并发症；病程（13.28±8.37）年；体质指数（BMI）（24.45±22.21）kg/m2；糖化血红蛋白（HbA1c）为（9.34±2.60）%。从样本中随机抽取45例SDM病人，于2周后进行量表重测，用于量表重测信度分析。

1.3.2 调查工具 将量表终版制成问卷，问卷由社会人口学调查表、EES－SDM和对量表的评价3部分组成。病人根据自己情况，判断实际情况与条目的符合程度，选项采用Likert 5级评分法，“非常符合”计5分，“符合”计4分，“一般符合”计3分，“不太符合”计2分，“非常不符合”计1分。反向题目反向计分。量表总分35分～175分，得分越高，说明病人的运动锻炼状况越好。

1.4 资料分析方法 运用SPSS19.0软件包进行统计分析。应用描述性统计对专家咨询信息及调查对象的一般资料进行统计分析。应用探索性因子分析法检验量表的结构效度；内容效度指数（CVI）评价量表的内容效度。采用Chronbach’sα系数检验量表的内部一致性，系数＞0.7表明该量表具有较好的内部效度；组内相关系数评价量表的重测信度，系数＞0.75表明该量表具有较高的稳定性［12］。

2 结果

2.1 效度检验

2.1.1 结构效度 因子分析法是评价结构效度的常用统计方法，目的在于寻求变量的基本结构，简化观测系统，减少变量维度，用少数变量来解释所研究的复杂问题。因子负荷反映了条目与维度的相关程度，因子负荷的绝对值越接近1，说明该条目与所属维度的关系越密切。该维度所有条目的因子负荷的平方和即为该维度的方差贡献，该值越高，说明相应维度的重要性越高［13］。因子分析前，采用 Kaiser－Meyer－Olkin（KMO）检验判断是否适合进行因子分析。KMO值越接近1，越说明所有变量间的简单相关系数平方和远远大于偏相关系数平方和，意味着变量间的相关系数越强，原有变量越适合作因子分析。Kaiser给出了常用的KMO度量标准：0.6以上适合进行因子分析［13］。本量表的KMO检验值为0.832，提示原有变量间适合进行因子分析。研究证实，如果变量（条目）数目介于10～40之间，采用特征值＞1的方法萃取的因素是可靠的［14］，故本研究采用探索性因子分析的主成分分析法选取特征值大于1的公因子，最终提取5个公因子，与量表设计时的运动知识、运动意愿、运动行为、专业支持、社会支持5个维度相符。对所有变量进行方差最大法正交旋转，取得各维度的命名解释。与公因子1相关系数＞0.7的变量包括运动知识的11个条目，各条目在此公因子上的载荷值为0.863～0.766；与公因子2相关系数＞0.7的变量包括运动意愿的7个条目，各条目在此公因子上的载荷值为0.885～0.746；与公因子3相关系数＞0.8的变量包括运动行为的6个条目，各条目在此公因子上的载荷值为0.857～0.835；与公因子4相关系数＞0.7的变量包括专业支持的7个条目，各条目在此公因子上的载荷值为0.821～0.775；与公因子5相关系数＞0.8的变量包括社会支持的4个条目，各条目在此公因子上的载荷值为0.877～0.864。这5个公因子累计方差贡献率为78.21%。

应用AMOS5.0软件对在探索性因子分析得到的5个因子进行3种模型的验证性因子分析，分别是：M1测量模型，M2二阶七因子模型，M3二阶八因子模型。结果表明，进行验证性因子分析，模型M1的χ2/df＝2.963＞2.0，该模型的拟合度欠好，且拟合优度指数（GFI）和调整拟合优度指数（AGFI）均＜0.90，该模型的拟合效果不够理想［15］。而模型M2和模型M3均具有较好的拟合效果，且M2因子模型的拟合效果（χ2/df＝1.310，GFI，AGFI均＞0.90）略好于 M3因子模型（△χ2＝231.826，△df＝1，P＜0.001）［16］。该模型将SDM 运动锻炼评估量表看作由运动知识因子、运动意愿因子、运动行为因子、专业支持因子和社会支持因子5部分组成，即与最初量表组成的构想是一致的。各个因子之间存在相关，误差之间不相关。该模型进行的拟合优度检验表明，该模型的拟合效果理想，而且拟合的结果解释也比较合理。转轴后的成分矩阵见表1。

表1 各条目转轴后成分矩阵（载荷值）

2.1.2 内容效度 内容效度常用的评价指标是Hambleton等［17，18］提 出 和 推 广 的 内 容 效 度 指 数（CVI）：条目水平的内容效度指数（item－level CVI，I－CVI）是对各条目的内容效度作出评价；量表水平的内容效度指数（scale－level CVI，S－CVI）是对整个量表的内容效度进行评估。就每一条目，认为该条目与相应维度相关的专家人数除以参评的专家总数即为相应的I－CVI。而S－CVI是指被所有专家均认为与相应维度相关的条目数占全部条目的百分比，反映的是全体专家一致认为相关的情况。根据Lynn［19］提出的ICVI判断标准：当专家人数少于或等于5人时，I－CVI应为1.00，即全部专家均认为该条目与所要测量的概念内容有较好的关联性，才认为这个条目的内容效度较好；根据Davis［20］提出的S－CVI判断标准：不低于0.90提示量表内容效度较好。本研究结果表明，S－CVI为0.915，所有条目的I－CVI均为1.00。

2.2 信度检验 该量表总的Cronbach’sα系数为0.851，5个维度的Cronbach’sα系数均＞0.817。量表前后两次测量的相关系数即重测信度为0.867，5个维度的2周测量的重测信度均大于0.832。对量表进行折半信度计算，结果显示，项目等长下的Spearman－Brown系数为0.857，Guttman折半系数为0.852。

2.3 病人对量表的评价 病人完成量表的中位时间为15min。92.8%的病人认为条目完全理解，基本理解的占7.2%，无一例表示完全不理解量表条目内容。88.9%的病人认为该量表条目数量适宜，1.1%的病人认为条目数过多。

3 讨论

3.1 效度 所谓效度（validity）是指能够测到该测验所欲测（使用者所设计的）心理或行为特质到何种程度［21］。量表效度评价中，结构效度被认为是最强有力的评价指标，用于分析量表结构的稳定性；内容效度则帮助测量者对所要测量的变量、条目以及其内容分配的比例是否得到恰当的反映进行判断［22］。本研究从结构效度和内容效度两方面来评价量表的效度。量表5个潜在因子符合数据的实际情况，提取的公因子与量表设计时的维度相符，这5个公因子累计方差贡献率为78.21%，远远高于一般量表公因子累计方差贡献率40%以上的要求［23］。验证性因子分析显示，将量表分成5个领域比较合理，符合量表构建时的初衷和现实情况，说明量表的结构效度较好。量表的内容效度S－CVI为0.915，所有条目的I－CVI均为1.00，提示量表的内容效度较好。由此，本研究编制的EES－SDM量表具有较高的效度。

3.2 信度 所谓信度（reliability）是指测验或量表工具所测得结果的稳定性及一致性［21］。本研究从重测信度、内部一致性系数及折半信度3个方面对量表的信度进行分析，本量表所有经典信度指标均良好地达到了测量学的要求，证明本量表的稳定性、可靠性及可行性良好。

3.3 本量表的临床意义 该量表是在以往糖尿病自我管理（包括饮食、用药、运动等）问卷的基础上，参阅国内外相关文献，结合SDM疾病特性及2013年中华医学会糖尿病学分会最新发布的《中国2型糖尿病防治指南》中的运动锻炼治疗方案（包括运动方式、运动强度、运动频率及时间等）的要求，并根据临床经验、专家咨询结果等，将与SDM紧密相关的“专业支持”“社会支持”加入其中，既延续了以往调查问卷中运动强度、频率等运动治疗方案的重要性，也弥补了以往问卷中医务人员及社会心理对病人运动现状的影响。更值得注意的是，本量表为SDM运动特异性量表，突出了运动治疗在SDM治疗中的特殊地位，弥补了以往包括饮食、用药等条目设计缺乏针对性及完整性的缺点。本研究还动态关注《中国2型糖尿病防治指南》的最新内容，由研究起始参考2010年版到2013年版《中国2型糖尿病防治指南》的颁布，量表内容更具科学性和先进性。本量表的研制可供护理人员对SDM病人运动锻炼状况进行科学评价，为健康指导提供依据。

3.4 量表的局限性及建议 本研究实测分析的样本量较小，且存在地域性限制，代表性尚不足，故有待于在今后的多中心大规模实证研究中进一步完善。如在上海市及周边地区的一级医院、二级医院及社区分别开展调查，实施大样本多中心研究，避免选择性偏倚，提高量表的适用性和广泛性。

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