大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损

赵志林 吴亮 尚超 唐贤翱 张伟平 高宝青

·临床研究论著·

大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损

赵志林 吴亮 尚超 唐贤翱 张伟平 高宝青

目的 分析大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损的手术方法及疗效。方法 自2012年1月至2014年12月，我院收治24例拇指末节指腹缺损患者，缺损面积为1.6 cm×1.0 cm～2.6 cm×1.9 cm，设计范围为1.7 cm×1.1 cm～2.7 cm×2.0 cm，大鱼际远端的桡侧指动脉穿支皮瓣修复缺损，供区均直接缝合。结果 术后皮瓣全部成活，供区均一期愈合，术后随访0.5～1.0年，皮瓣外观与健侧相似，质地及弹性好，无臃肿及瘢痕挛缩。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准进行评定：优21例，良3例。结论 大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损获得良好外观及功能，血供稳定，是简单可靠的手术技术。

拇指；外科皮瓣；创伤和损伤；修复外科手术

拇指末节指腹缺损临床多见，常伴随指骨或肌腱等深部组织的外露，常用的修复手术方式很多，如：示指背动脉皮瓣，拇指背侧筋膜蒂皮瓣，游离皮瓣，腹部带蒂皮瓣等。考虑到拇指指腹对皮瓣质地、外观及功能要求，我院自2012年1月至2014年12月，选择以大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损24例，取得良好的疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组24例，男16例，女8例，年龄为18～45岁，平均37岁。致伤原因：撕脱伤14例，电刨伤3例，压砸伤7例。拇指末节指腹不同程度缺损，伴深部指骨或肌腱外露。缺损面积在1.6 cm×1.0 cm～2.6 cm×1.9 cm。皮瓣设计范围为1.7 cm×1.1 cm～2.7 cm×2.0 cm。

二、治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，在止血带下进行，彻底清创、止血，测量缺损面积。

1. 皮瓣设计 ①旋转点：拇指指间关节桡侧以近，最远不得超过指横纹；②轴心线：拇指桡侧侧方正中线大鱼际反向延长线；③皮瓣长轴：以轴心线为中心，远端固定在拇指掌指横纹与轴心线交界处，此处为指动脉穿支发出位置，近端可达舟骨结节，桡侧缘可达手掌、背皮肤交界线，尺侧可达大鱼际纹桡侧以内。皮瓣设计宽度尽量在供区能够直接缝合的范围内，一般控制在2.5 cm以内，避免供区植皮。

2. 皮瓣切取 先开放皮瓣及受区之间隧道，做拇指桡侧血管神经束体表走行“Z”形切口，显露拇指桡侧血管神经束。沿大鱼际皮瓣桡侧缘切开，深及大鱼际肌肌膜深层向尺侧掀起皮瓣，于拇指掌指关节处找到拇指桡侧指动脉发出动脉穿支进入皮瓣内，可选择2～3支动脉作为皮瓣营养支。然后切开皮瓣尺侧缘与桡侧切口会师，结扎动脉近端。根据旋转点，做皮瓣蒂部血管神经游离，找出指神经进入皮瓣分支游离并切断备用，将指神经主干保留原处，保护指动脉在皮瓣内，皮瓣蒂部适当携带相应的静脉及筋膜组织，便于皮瓣回流，避免术后静脉危象发生，导致皮瓣色泽沉着和萎缩。大鱼际皮瓣旋转覆盖创面，将皮瓣神经分支与受区神经分支相吻合，皮瓣缝合固定，供区直接缝合。

3. 术后处理 拆线后指导患者拇指关节的主被动屈伸活动锻炼。

三、评价标准

随访时观察患者外形、触觉和血供等情况。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准进行评定[1]。

结 果

术后随访0.5～1.0年。皮瓣全部成活，色泽与健指相近，血供及弹性良好，皮瓣感觉暂恢复刺痛觉，无色素沉着、瘢痕挛缩。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[1]评定：优21例，良3例。皮瓣及供区均获得良好外观及功能(图1)。

abcd图1 男性，23岁。撕脱伤致右拇指末节指腹缺损1h。创面污染轻，指骨外露，软组织缺损约2．5cm×1．5cm a：拇指缺损及皮瓣设计，术中皮瓣切取范围为2．6cm×1．6cm；b：指动脉穿支显露；c：供区直接缝合，皮瓣修复后即时照片；d：半年后外观良好，皮瓣无色素沉着，外观与健侧相似，切口瘢痕无挛缩，两点分辨觉约为10mm

讨 论

一、皮瓣形成的解剖学基础

陈茂松等[2]报道，拇指桡侧指动脉85%由拇主要动脉发出，15%由桡动脉掌浅支发出。自桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间走向远端。李文庆等[3]报道由拇指桡侧指动脉于掌指关节桡侧籽骨处浅出处发出5～8支皮支营养大鱼际皮肤。拇指两侧动脉有恒定交通支，形成两处动脉弓，位于近节指骨髁的指掌弓和位于远节指骨中段水平的指腹弓。后者在末节外伤时容易被损伤，因此皮瓣旋转点不易超过指间关节。

二、皮瓣修复选择及优缺点

皮瓣修复选择主要考虑受区对皮瓣色泽和质地的要求，术后外观和感觉恢复情况，以及供区修复后的效果。拇指背筋膜蒂皮瓣，在色泽和质地都与指腹侧皮肤有明显差异，筋膜蒂皮瓣携带皮下筋膜软组织较多，皮瓣术后容易形成臃肿影响皮瓣术后外观。关德宏等[4]报道，皮瓣两点辨别觉能恢复为8～10 mm。吴迪等[5]报道皮瓣内皮神经与受区创面内指神经断端吻合，两点分辨觉为7～10 mm。手背供区易造成长条手术瘢痕，影响美观。游离足跕母趾腓侧皮瓣移植，对于拇指皮瓣色泽、质地和感觉恢复较好，但对手术技术要求高，操作难度大。腹部带蒂皮瓣病程长，患者生活不便，皮瓣色泽质地都无法达到要求。根据拇指指腹对皮瓣质地、色泽的要求，大鱼际穿支皮瓣具有一定优势。

1. 大鱼际穿支皮瓣优点 ①皮瓣穿支丰富、恒定，血供稳定；②皮瓣厚度适宜，皮下没有臃肿的软组织；③皮瓣色泽与拇指指腹相同，质地优良，弹性及耐磨性好；④供区直接缝合，减少手术操作；⑤手术切取简单，易于推广。

2. 大鱼际穿支皮瓣缺点 ①手术切口如果设计不当，术后容易引起瘢痕挛缩，影响术后功能；②大鱼际穿支皮瓣供区为相对功能区。

故大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损是一种易于操作、适合基层医院推广应用的手术方法。

[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

[2] 陈茂松，方光荣，程国良.拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华手外科杂志，1995，11(2):76-78.

[3] 李庆文，王钢，徐达传，等.大鱼际皮瓣的解剖学基础及临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2007，25(2)：217-220.

[4] 关德宏，吕松岑，李贵东，等.拇指桡掌侧动脉为蒂的大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中华手外科杂志，2002，18(3):170-171.

[5] 吴迪，利春叶，杨钦泰，等.拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣临床应用31例[J].中华显微外科杂志，2015，38(1)：74-75.

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.009

315207 浙江宁波，宁波镇海第二医院手足外科

赵志林，E-mail：dugout1985@163.com

2015-08-18