改良后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折13例临床体会

黄兴锐 徐浩 刘耀辉 蒋元斌 李翰林 方姝晨

·短篇论著·

改良后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折13例临床体会

黄兴锐 徐浩 刘耀辉 蒋元斌 李翰林 方姝晨

踝关节骨折是创伤骨科中较常见的骨折，而按骨折的波及部位可分为单踝、双踝及三踝骨折。其中，三踝骨折是最严重的类型，非手术治疗失败率高，常需手术治疗以求解剖复位、坚强内固定[1]。目前，临床上常见的手术切口主要有后外侧入路、后内侧入路、前入路等。但由于后踝骨折位置深，周围解剖结构复杂，通过上述手术入路治疗三踝骨折的效果并不尽如人意[2]。若入路暴露不充分难免增加周围软组织的损伤，甚至误伤重要血管神经；骨折无法获得解剖复位或坚强内固定，导致创伤性关节炎，甚至功能障碍，给患者带来极大痛苦[3]。我院骨科对传统的后外侧入路治疗三踝骨折进行改良，采用后外侧弧形入路联合内侧入路对三踝骨折患者进行手术治疗，以期提供一种复位和内固定更好的手术方法。

资料与方法

一、一般资料

2012年1月至2014年1月，我科对三踝骨折患者13例进行手术治疗，男7例、女6例；年龄为23.0～59.0岁，平均(41.0±2.0)岁。患肢包括：左侧5例、右侧8例。致伤原因：交通伤4例、扭伤5例、重物压伤3例，坠落伤1例。三踝骨折根据Lauge-Hansen分型[4]：旋后外旋型6例，旋前外展型3例，旋前外旋型4例。伤后1 d内就医者11例，1～2 d就医者2例。患者术前准备时间为3.0～5.0 d，平均(4.1±0.4) d。

二、手术方法

患者手术前伤肢均有肿胀，其中3例张力性水泡，给予七叶皂苷钠或复方甘露醇静滴、冰袋外敷消肿，待肿胀消退、皮肤呈现皱褶进行手术。

三踝骨折的手术顺序依次为外踝、后踝、内踝。硬腰联合阻滞麻醉成功后，取健侧卧位，捆绑止血带。手术切口采用后外侧纵向弧形入路联合内侧入路(图1～4)。

1. 固定外踝 在后外侧跟腱旁(跟腱外缘与外踝后缘中线)作一长约10～12 cm的弧形切口，切口弧形向后，长度依据腓骨骨折位置而定[5]。皮肤、皮下组织逐层切开，注意保护小隐静脉和腓肠神经，打断腓骨肌支持带、有限显露腓骨骨折断端，清除断端间积血、碎骨屑及软组织，复位骨折后选用合适钢板固定(腓骨远端解剖型钢板、管型钢板或直型钢板)。如有下胫腓联合分离时，务必修复，可采用1枚直径4.5 mm的皮质骨螺钉自腓骨向胫骨置入，置钉高度较踝穴顶高2 cm左右，置钉长度可贯穿3或4层皮质[6]。

2. 固定后踝 通过上述切口对后踝骨折块复位内固定，充分显露后踝骨块和下胫腓后韧带后予以复位。术中“C”型臂X线机透视下判断后踝的复位情况，当解剖复位后予1～2枚合适长度空心钉固定[7]。

3. 固定内踝 患者体位由健侧卧位改仰卧位，在内踝作一弧形切口，尽量避开大隐静脉，有限暴露骨折端并复位断端，用1～2枚克氏针临时固定，置入2枚合适空心钉，“C”型臂X线机透视再次确认骨折端解剖复位，内固定复位。根据骨折稳定程度及患者依从度，必要时行外固定保护。

三、术后处理

待麻醉苏醒后，患者即可行足趾跖屈背伸活动、膝关节屈伸活动，负压吸引量小于50 ml时拔除引流管，术后第1天复查X线片，抗生素治疗持续3～5 d，术后4～6周适度进行非负重功能练习，术后3个月依据骨折愈合情况酌情负重。告知患者术后1、2、3、6、9和12个月门诊随访，如有不适，及时复诊。

结 果

手术时间为50.0～135.0 min，平均(93.3±3.5) min。术后住院时间为6.0～7.0 d，平均(6.5±0.7) d。所有患者均获随访，随访时间3.0～15.0个月，平均(12.4±2.0)个月。末次随访，手术切口均一期愈合，无伤口感染或骨不连，骨折无畸形愈合，无骨折再移位，无内置物松动、脱出及内固定失败。骨折愈合时间为3.0～5.0个月，平均(4.0±0.3)个月。所有患者均恢复正常行走，无需扶拐活动。踝关节功能按Olerud与Monlander评分系统[8]：优9例，良2例，可2例，优良率为84.6%。

讨 论

一、手术过程注意事项

①后外侧弧形入路暴露游离皮瓣从深筋膜下分离组织，尽量避免发生皮肤坏死；②显露外踝及腓骨下段时，紧贴骨皮质操作，注意避免误伤小隐静脉和腓肠神经；③固定后踝的置钉方向应自后向前，必要时可采用2枚螺钉交叉固定，有效防止骨块旋转移位；④避免将内固定物放置切口下，可偏后或偏前，降低术后钢板外露或感染等并发症；⑤如有合并下胫腓联合分离者，螺钉固定时尽量保持踝关节直立位，术后患肢下地负重前，及时取出螺钉避免发生断钉；⑥尽可能使三踝获得解剖复位并坚强固定，有利于术后早期功能锻炼，最大限度地恢复患者的关节功能[9]。

ab图1 右侧三踝骨折术前X线片及CT重建示三踝骨折，移位明显

acb图2 小腿下段后外侧弧形入路联合内侧入路清晰暴露后踝、外踝及内踝

图3 右侧三踝骨折术后X线片及CT重建示三踝骨折对位对线良好，内固定位置良好

图4 术后复查X线片三踝骨折对位对线可，内固定位置良好，其中外踝钢板有1枚螺钉已进入踝穴

二、治疗体会

踝关节既是人体负重最大的滑车关节，又是躯干与地面接触的重要结构。因此，踝关节骨折尤其三踝骨折容易发生创伤性关节炎。三踝骨折的治疗中对后踝骨折块的显露及固定尤为重要[10，11]。如果后踝骨折移位超过2 mm或骨折块超过关节面1/4时，必须切开复位内固定，增强踝关节稳定性[12]。Weber[13]认为，后踝骨折累及远端关节面15%以上即需手术治疗，同时后踝骨折移位容易导致距骨向后半脱位。后踝骨折块复位后可根据骨折块的大小选用可吸收螺钉、松质骨螺钉或“T”形钢板固定[14]。对后踝骨折的显露有多种途径，传统入路有跟腱内外侧入路，虽可直观下复位固定后踝，但不能同时兼顾内踝或外踝的复位固定[15]。本研究采用改良弧形后外侧入路向前可显露外踝及腓骨下段，同时保护小隐静脉和腓肠神经。在切口后缘深层向前牵开腓骨长短肌腱，向后牵开趾长屈肌和跟腱，即可暴露后踝进行固定[16]。改良后外侧弧形入路在腓骨短肌与拇长屈肌间隙进入，对组织损伤小。另外，由于腓骨肌由腓总神经支配，跕母长屈肌由胫神经支配，所以由神经界面进入对肌肉肌腱功能影响小。而且，一个切口同时兼顾后外踝以及下胫腓联合处，减少对踝关节周围软组织的损伤。作者认为选择该入路治疗三踝骨折获得满意效果，能够清楚显露外踝及后踝。

三、改良后外侧及内侧联合入路的优点

①便于显露及整复后踝。在治疗三踝骨折中，后踝的显露和整复尤为重要，因为后踝骨折位置较深，周围组织结构相对复杂，因此临床处理比较困难。本组病例均采用后外侧联合内侧入路，能够直视下充分显露后踝并使其解剖复位，同时可以修复受损的下胫腓关节后韧带和后关节囊。②创伤小、并发症少。采用该入路暴露后踝，可避免过度牵拉而加重对周围软组织的损伤，同时也能保护骨折端血供。本组无骨折再移位、骨不愈、切口皮肤坏死、感染等并发症。③改良后外侧联合内侧入路是治疗三踝骨折的理想入路，可同时兼顾外踝及后踝复位固定，减少切口和创伤。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.012

215221 江苏苏州，苏州市吴江区中医医院(苏州市吴江区第二人民医院)骨科

黄兴锐，E-mail：huangxingrui2008@163.com

2015-03-07