合理情绪疗法在骨肉瘤截肢术后患者心理干预中的作用

刘美 黄露露 刘进 刘小红 蒋继宗

·骨科护理·

合理情绪疗法在骨肉瘤截肢术后患者心理干预中的作用

刘美 黄露露 刘进 刘小红 蒋继宗

目的 探讨合理情绪疗法在骨肉瘤截肢术后患者心理干预中的作用。方法 对我科56例因骨肉瘤行截肢术的患者按随机数字表分为常规组和干预组，常规组给予常规干预，干预组在常规干预基础上应用合理情绪疗法行心理干预，分别采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)和世界卫生组织生活质量量表(World Health Organization Quality of Life-100，WHOQOL-100)评价合理情绪疗法对患者抑郁、焦虑、个性和生活质量的影响。结果 合理情绪疗法可显著降低HAMD量表的评分，干预组与常规组相比，差异有统计学意义(P<0.05)：干预后常规组为(46.73±7.72)分、干预组为(40.87±6.18)分(P<0.05)。合理情绪疗法亦可显著降低HAMA量表评分，干预组与常规组相比，差异有统计学意义(P<0.05)：干预后常规组为(40.01±6.83)分、干预组为(35.52±7.82)分(P<0.05)。EPQ量表显示其可改善患者内向和神经质个性，同时干预组和常规组患者在干预前后WHOQOL-100改善值分别为(31.0±6.7)分和(23.7±8.1)分，干预组与常规组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 合理情绪疗法在缓解骨肉瘤截肢术后患者的抑郁和焦虑情绪的同时亦可改善患者的生活质量，值得在术后心理干预中推广应用。

认知疗法；焦虑；抑郁；骨肉瘤；截肢术；心理干预

骨肉瘤是最常见的原发于骨的恶性肿瘤，多发于儿童和青少年，好发于长骨干骺端。 其主要临床表现为肿瘤部位的疼痛，恶性程度高，早期即可发生远处转移，预后差。其主要治疗是以手术治疗为基础的综合治疗，近年来化疗在骨肉瘤的治疗中亦发挥了越来越重要的作用。部分患者由于不具备保肢手术条件而行截肢术，截肢术后会导致患者的心理问题和生活质量较保肢治疗的患者更为严重，如果在治疗过程中得不到及时、有效地心理干预，可明显影响患者对术后辅助治疗的依从性和疗效[1，2]。合理情绪疗法是认知心理治疗的一种，其核心是通过改变认知进而改变情绪。

资料与方法

一、一般资料

心理干预的对象均为因不具备保肢手术条件而行截肢手术的患者，所有患者均意识清楚，排除各类可引起心理问题的心血管疾病、内分泌疾病和神经精神性疾病及其他相关疾病。

我科自2012年7月至2014年6月收治因骨肉瘤行截肢术后患者56例。男30例，女26例，年龄为15.0～49.0岁，平均为27.6岁。其中下肢41例，上肢15例。术后病理标本均经2位经验丰富的病理科专家诊断为骨肉瘤。取得患者充分知情同意后将上述56例患者按随机数字表法分为合理情绪疗法干预组(干预组)和常规护理组(常规组)，两组均为28例。两组患者在年龄、病程、文化程度和缺失肢体等方面相比，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

二、护理方法

入院后对常规组的患者进行病区环境和制度介绍、自理能力评估、跌倒风险评估与预防跌倒措施指导、疼痛评估与护理、营养状况评估、功能锻炼指导、静脉治疗尤其是化疗时的巡视和护理、放疗时的皮肤黏膜护理、放疗及化疗不良反应的观察与护理、日常性的护患沟通等。

干预组的患者在常规护理的基础上，根据患者的不同情况由接受专业培训的医护人员运用合理情绪疗法对其进行心理干预，所有干预过程均由护理人员对患者一对一进行，以便建立良好的沟通和互动过程。采用合理情绪疗法干预骨肉瘤截肢患者的具体方法如下。

表1 两组患者一般情况比较

(一)诊断阶段

所有患者入院后24 h内均在充分沟通和知情同意后使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton An-xiety Scale，HAMA)、艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)和世界卫生组织生活质量量表(World Health Organization Quality of Life-100，WHOQOL-100)评估患者入院时的抑郁、焦虑和生活质量。此阶段，护理人员的主要工作是根据合理情绪疗法原理的要求对所有患者存在的心理问题进行分析和诊断，通过深入交谈发现患者发生抑郁和焦虑的具体表现，并对骨肉瘤、截肢与这些表现之间的不合理关联的信念进行分析和探讨，如果患者长期处于这些不良情绪中，必然最终会导致情绪障碍地发生[3-5]。

(二)领悟阶段

此阶段主要包括评估后的第2～6天。主要是帮助患者领悟和发现其信念的不合理性，不良情绪并非是由于截肢手术本身导致的，而是由于患者自身的不合理信念所导致的，只有他们自己能够将其从不良情绪中解脱出来。对于骨肉瘤截肢术后患者来说，需要领悟的内容主要包括：①造成患者的抑郁、焦虑和个性的改变并不是骨肉瘤或者截肢本身，而是患者对骨肉瘤和截肢存在不合理信念导致的；②只有通过改变不合理的信念才能改变不良情绪，缓解患者的各种不良心理问题；③护理人员应该帮助患者理解领悟到不良情绪与其信念的相关性；④护理人员更要进一步明晰患者的不合理信念[6，7]。

(三)修通阶段

心理干预的最主体部分，主要包括评估后的第7～21天，护理人员运用多种不同的方法帮助患者修正或放弃原有的不合理信念，进而代之以合理的信念，从而消除或减轻不良情绪和个性。包括：①与不合理信念辩论是合理情绪疗法常用的方法，护理人员通过针对患者的不合理信念进行积极主动的、挑战性的、质疑性甚至夸张地提问，引导患者表达自己的观点，此后根据患者的不合理信念推导出其谬误，从科学、理性的角度使患者对自身持有的不合理信念产生质疑，进而动摇其不合理信念，最终帮助患者摆脱不良情绪和个性。主要的辩论点包括不合理信念会伤害我、破坏我和他人的关系，这些想法不是事实等，最终让患者接收到需要对未来充满希望等合理的信念。②合理情绪想象。护理人员可以让患者想象并感知到最不能承受的情境之中，使患者体验到强烈的不良情绪，然后护理人员再通过改变不合理的信念来帮助患者减轻不良情绪体验，并让患者体验到适度的情绪反应，最后让患者停止想象。让患者体会并表达情绪体验的改变、合理观念的建立。③对少数患者还可以结合家庭作业(自助表和自我分析报告)等其他方法帮助患者修通[4，6-8]。

(四)再教育阶段

这一阶段主要是巩固修通阶段的成果，一般在评估后的第22～30天内实施，指导患者在今后自行实施，方法可以是与不合理信念辩论、合理情绪想象、各类家庭作业等，也可同时采用自信训练、放松训练、问题解决训练和社交训练等，帮助患者掌握更多的技能，使新的、合理的信念得到强化，使患者在干预结束后还能用学习的方法和技能来面对生活中所可能遇到的心理问题[6，9]。

(五)疗效评估阶段

主要在首次诊断评估后的第5周内进行，采用与心理诊断阶段相同的量表进行，即包括HAMD、HAMA和WHOQOL-100。

三、统计学方法

结 果

一、合理情绪疗法对患者抑郁和焦虑情绪的干预作用

骨肉瘤截肢术后患者经合理情绪疗法干预前，两组HAMD平均评分为(49.36±6.24)分和(47.84±8.17)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组HAMD平均评分为(46.73±7.72)分和(40.87±6.18)分，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。干预前，两组HAMA平均评分为(44.98±5.29)分和(45.19±7.47)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组HAMD平均评分为(40.01±6.83)分和(36.52±7.82)分；使用合理情绪疗法后抑郁和焦虑情绪改善值达到(6.97±4.23)分和(9.67±4.23)分，差异均有统计学意义(均P<0.05，表2)。上述结果提示合理情绪疗法可明显改善患者的抑郁和焦虑情绪。

表2 两组患者干预前后HAMD和HAMA评分比较，分，28例)

二、合理情绪疗法对患者个性的干预作用

骨肉瘤截肢术后患者经合理情绪疗法干预后，患者的个性变得相对外向，更加适应社会交际，同时降低了患者神经质评分，减低了患者发生焦虑和抑郁的个性基础以及发生强烈情绪反应的可能性，但对精神质和掩饰性无明显影响(表3)。

分组神经质量表(P)精神质量表(N)内外倾向量表(E)掩饰性量表(L)常规组3．5±2．12．3±1．82．2±1．62．4±0．7干预组6．7±2．34．7±2．13．1±2．82．7±0．8t值5．4374．5921．4770．162P值<0．05<0．05>0．05>0．05

三、合理情绪疗法对患者生活质量的干预作用

骨肉瘤截肢术后患者经合理情绪疗法干预后，WHOQOL-100量表评分较常规组明显改善。治疗前后改善值干预组和常规组分别为(31.0±6.7)分和(23.7±8.1)分，采用合理行为情绪疗法可显著改善患者心理因子的生活质量，其改善值为(9.2±4.5)分，与常规组相比差异均有统计学意义(均P<0.05)。且主要集中于心理、社会关系和精神支持三个层面，对生理、独立性和环境等因子影响不大(表4)。

讨 论

恶性肿瘤是目前导致人类死亡的最重要的病因之一，其发病率呈现逐年上升的趋势，在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，疾病本身和诊疗所带来的痛苦、社会角色的转变、社会交际能力的减弱和躯体功能的下降等因素均使恶性肿瘤患者承受了其他病患难以想象的心理和社会压力。而骨肉瘤截肢术后的患者，由于肢体残疾、运动能力的严重受限、幻肢痛和生活质量严重下降等，而面临着更加严重的不良心理压力[2，5]。

随着医疗模式从生物医学向生理-心理-社会医学的转变，对恶性肿瘤患者全程管理观念的认识加深和姑息治疗概念的推广，心理干预在恶性肿瘤治疗和康复中发挥了越来越重要的作用。教育和心理治疗对癌症患者进行心理干预，其目标是提高患者战胜疾病的斗志、增强自信心、提高应对能力、减少疾病带来的困惑，同时增强患者与疾病作斗争的控制能力，帮助患者更好地解决实际遇到的问题等[10，11]。

通过本研究的调查结果发现，合理情绪疗法可以在多个维度上改善骨肉瘤截肢术后患者的心理状态和生活质量。

(1)合理情绪疗法能够有效地减轻恶性肿瘤本身及诊疗行为所带来的躯体症状，如：化疗相关性呕吐、幻肢痛等。比较常用的心理干预方法，如：放松训练、想象训练和生物反馈等，本研究得出合理情绪疗法可以有效的缓解幻肢痛，提高患者对今后假肢的适应性[12]。

(2)合理情绪疗法可以改善恶性肿瘤患者因疾病本身和诊疗行为所带来的社会功能障碍，如：孤独感、家庭凝聚力和性功能等，通过所采用的干预手段包括：示范法、性心理治疗和操作条件治疗。本研究中采用WHOQOL-100量表对患者的生活质量进行调查，结果发现应用合理情绪疗法后患者在社会关系和精神支持两方面的改善值分别为(5.0±1.9)分和(5.6±1.8)分，与常规组的(4.0±1.6)分和

表4 两组患者心理干预前后WHOQOL-100评分改善情况比较，分，28例)

(4.0±1.2)分相比差异均有统计学意义(均P<0.05)。因此，合理情绪疗法可显著改善骨肉瘤截肢术后患者在社会关系和精神支持的生活质量[13]。

(3)合理情绪疗法可提高患者的心理压力应对能力并改善不良情绪和心理状态。心理干预的最重要的目标就是要改善患者的心理状态。骨肉瘤截肢术后患者往往存在着严重的焦虑和抑郁情绪，对于既往内向或神经质的患者更是如此，从而造成患者对疾病的绝望、对治疗的放弃和对社会的失助感。Butow等[12]和Brandao等[14]发现具有顽强抗争精神的患者生存时间较长，而适当的心理干预可提高患者战胜病症的斗志，增强与疾病作斗争的自信心。本研究中HAMA和HAMD量表的结果显示合理情绪疗法可明显改善患者的抑郁和焦虑情绪，同时WHOQOL-100量表的结果也发现，采用合理行为情绪疗法可显著改善患者心理因子的生活质量。

(4)合理情绪疗法还能提高患者总体生活质量。对恶性肿瘤患者生活质量的评估可以是：单一维度的、多维度的或是综合的，主要包括：躯体状态评估(如行为状态量表)、单要素评估(如简明心境状态量表)、综合评定(如癌症患者生活功能指标)和与治疗相关性评估(如乳腺癌化疗问卷)等[15]。本研究中采用了WHOQOL-100，其结果发现合理情绪疗法明显改善了患者的总体生存质量。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.011

国家自然科学基金青年基金项目(81201820)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科

蒋继宗，E-mail：solomon.hill.jiang@163.com

2015-02-09