无X线ERCP治疗胆管结石临床分析

何顺辉 杜国平 傅美丽 智发朝 朱明古 杨少民

内镜下逆行胰胆管造影术 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是胆总管结石的首选治疗方法[1]。常规ERCP需要在X线辅助下完成，但X线照射对人体具有明显的损害作用，尤其对于妊娠期、哺乳女性及免疫功能低下等患者进行无X线ERCP有重要的实用价值[2]。该方法对操作者技术要求高，在国内报道极少。为探讨其在胆管结石治疗中的可行性及临床效果，我们自2011年1月至2013年6月采用无X线ERCP取石治疗胆管结石患者取得了良好效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

所有入选病例均经B超和（或）CT和（或）MR确诊为胆管结石，胆管结石数目少于3个，且结石最大直径<2.0 cm，共213例。随机分为无X线ERCP组与普通ERCP组，其中无X线ERCP取石治疗组103例，男58例，女45例；年龄29～90岁，平均（59.8±15.0）岁；胆总管1块结石43例，≥2块结石60例；结石最大直径<1.0 cm 64例，直径1.0～2.0 cm 39例；合并急性胆管炎21例，急性重症胆管炎3例，胆源性胰腺炎6例。普通ERCP取石治疗组110例，男56例，女54例；年龄26～88岁，平均（60.8±14.4）岁；胆总管1块结石48例，≥2块结石62例；结石最大直径<1.0 cm 68例，直径1.0～2.0 cm 42例；合并急性胆管炎30例，急性重症胆管炎5例，胆源性胰腺炎13例。

二、方法

1.器材

采用日本Olympus TJF260型电子十二指肠镜，各种型号造影管、切开刀和取石网篮，Olympus PSD-20型高频电发生器、Clever拉式切开刀、针状刀、取石网篮、气囊导管、鼻胆引流管。

2.方法

患者术前禁食6 h，检查前肌注定安5～10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁50～100 mg，根据患者情况给药。患者取左侧卧位，内镜常规插入十二指肠降段后，取直镜身，调整乳头位置到视野中央偏右。无X线ERCP组，在无X线引导下用Clever刀插管（导管内常规留置0.035斑马导丝），插管时阻力突然降低或消失提示进入胰胆管，回抽插管导管见量较多黄绿色、墨绿色胆汁流出提示进入胆总管（见图1），而当回抽出量较少呈白色胰液时提示导管插入了胰管，此时须回退导管，重新插管，插管成功后将导丝送进胆总管距乳头10～15 cm，对于结石直径<1.0 cm者，直接用网篮或取石气囊取出，若术前B超和（或）CT和（或）MR提示结石直径大小1.0～2.0 cm，乳头质地较硬、狭窄者，则先行十二指肠乳头切开，切开方向控制在11～12点钟扇形范围内，以中切开为主（见图2）。然后根据结石大小、数目、部位等选择用网篮或取石气囊取出（见图3），对壶腹部结石嵌顿者，用针状切开刀切开乳头括约肌后取石，最后常规留置鼻胆引流管（见图4）。2周后复查B超和（或）CT（或）MR，必要时再次行ERCP术。常规ERCP组，患者体位与无X线ERCP组相同，在X线引导下送入斑马导丝，见其沿脊柱方向上行后，考虑插管成功，并注入造影剂再次明确结石位置、大小和个数。根据结石大小、数目、位置及乳头形态，选择直接或切开十二指肠乳头括约肌后用网篮或取石气囊取出，对于结石直径<1.0 cm者，直接用网篮或取石气囊取出，结石直径>1.0 cm者，行十二指肠乳头大切口或用碎石网蓝碎石后再取石，术后处理与无X线ERCP相同。

三、统计学处理

应用SPSS 15.0统计软件，均数比较采用t检验，率的比较用 χ2检验，检验水准 α ＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组取石成功率及并发症发生率比较

图1 导管内抽出黄色胆汁

图2 十二指肠乳头切开

图3 用网篮取出胆管结石

图4 留置鼻胆引流管

无X线ERCP组：103例中一次取石成功95例，取石成功率为92.2%，取石失败8例，其中有5例因乳头旁巨大憩室，3例因导丝插入困难，后经造影示胆总管下段狭窄改手术治疗。其中9例有相关并发症，并发症的发生率为8.7%，分别为胰腺炎5例（占4.8%），胆管炎2例（占1.9%），出血2例（占1.9%），经内科治疗均痊愈。普通ERCP组：110例中一次取石成功103例，取石成功率为93.6%，取石失败7例，其中有4例因乳头旁巨大憩室，3例经造影示胆总管下段狭窄改手术治疗。其中8例有相关并发症，并发症的发生率为7.2%，分别为胰腺炎5例（占 4.5%），胆管炎 2例 （占 1.8%），出血 1例（占0.9%），经内科治疗均痊愈。无X线ERCP组与普通ERCP组比较，取石成功率与并发症发生率均无显著性差异（P>0.05），见表 1。

表1 无X线ERCP组与普通ERCP组取石成功率、并发症发生率比较 [n(%)]

二、两组手术取石时间、住院时间及住院费用比较

无X线ERCP组平均取石手术时间、住院时间与普通ERCP组相比，差异无显著性（P>0.05）。无X线ERCP组的平均住院费用与普通ERCP组相比，差异无显著性（P>0.05），见表 2。

表2 无X线ERCP组与普通ERCP组手术取石时间、住院时间及住院费用比较

讨 论

逆行胰胆管造影术（ERCP）自应用于临床以来，经过几十年的发展已经十分系统和完善，并广泛应用于胆道疾病的诊治中，且临床效果良好，其成功率高达90%以上[3-4]。ERCP作为一种微创介入治疗方法，具有安全、简便、并发症低等优点[5]，同时保持了胆道系统的完整性和生理功能，是目前公认的相对安全有效治疗胆管结石的方法[6-7]。目前ERCP大都在X线引导下在胆管和胰管中进行操作，但X线对医生和患者都会带来损害，而对孕妇是禁忌的，且投资成本较大，对电力条件要求高，其广泛应用受到一定的限制。同时某些特殊情况：如危重患者在重症监护室气管插管呼吸机辅助呼吸、或危重病人在手术室气管插管静脉全麻呼吸机辅助呼吸等情况下不能离开重症监护室或手术室行传统ERCP，而需进行紧急床边无X线ERCP治疗。

本研究对胆道结石患者进行无X线ERCP取石治疗，结果表明在取石成功率、并发症发生率、取石时间、平均住院时间及平均住院费用等方面与普通ERCP取石相比，无显著性差异。因此，在无X线ERCP进行胆管取石治疗是可行的，可以避免X线对医护人员及患者人体损害，同时为孕妇行ERCP治疗成为可能，另一方面可降低投资成本，对电力条件要求低，便于县乡级医院开展。

无X线ERCP对胆管结石进行取石治疗，为非直视下操作，具有一定的“盲目性”，其成功有赖于操作者的经验与必要的操作技巧及较好的手感[8]。我们认为，行无X线ERCP取石治疗时应注意以下几点：①操作者应具备熟练的插镜和ERCP操作技术，有应对困难胆管插管、术中出血等复杂情况的能力，同时有经验丰富的助手的密切配合；②术前行B超和（或）CT和（或）MR确诊为胆管结石，选择手术难度较小的患者，选取结石位于胆管中下段、直径小、数目少患者进行治疗，使结石最大直径 <2.0 cm，数目少于3个为宜[9]；③胆总管深部置管后首先抽取胆汁，抽出胆汁可证实ERCP造影管或切开刀位于胆总管之中，个别抽不出胆汁，则宜在术中用超声扫描来确定导管的位置及结石与导管、取石器械的位置与关系；④在取石前应做好器械准备，最好在器械末端部分预先标上刻度，可以更好地把握导管、取石器械插入胆总管的深度，做到导管、取石器械在胆总管的位置及状态心中有数；⑤取石过程中始终留置斑马导丝，沿导丝用网篮取石或气囊排石；⑥对于胆总管下端结石嵌顿、胆总管下端炎性狭窄、壶腹部肿瘤及其他因素导致的插管困难，在多次普通导丝插管失败后可改用针状刀，可从乳头最突出点以下位置（尽量选择乳头1/2以下处，不要超过2/3位置）用针状刀向乳头开口方向切开行开窗术，部分可见结石自动排出[10]；⑦对于胆道多发结石不必强求一次性取出，可先留置鼻胆管引流解除胆道梗阻，部分结石可自行排出。

总之，随着内镜技术的不断发展，无X线ERCP进行胆管结石取石治疗是可行的，但相关操作需基于丰富的ERCP操作技巧与经验，该技术的应用和普及仍需进一步实践和研究，以臻完善和成熟。

1 孙广伟,李华章,王本锋,等.68例恶性梗阻性黄疸患者ERCP诊治的分析.局解手术学杂志,2013,22(2):173-175.

2 G觟tzberger M,Pichler M,Gülberg V.Contrast-enhanced US-guided ERCP for treatment of common bile duct stones in pregnancy.Gastrointest Endosc,2012,76(5):1069-1070.

3 袁胜忠,王仲君,沈强,等.ERCP治疗70岁以上老年人胆道疾病的临床价值.中华胰腺病杂志,2009,9(2):92-94.

4 周梅花,赵亚刚.ERCP在胆胰疾病中的应用现状.临床军医杂志,2011,39(2):381-383.

5 Zhang XW,Chen YK,Shi WJ.Application of intravenous anesthesia in endoscopic retrograde cholangiopancr eatography. Chin J Gastroenterol,2005,10(4):230-233.Chinese.

6 Ma SR,Shao XD,Zhang N,et al.The role of therapeutic ERCP in the treatment of biliary-pancreatic diseases. Chin J Dig Endosc,2006,23(1):31-34.Chinese.

7 吴子刚,叶红军,李伏娥,等.诊断及治疗性ERCP在肝胆管疾病中的应用.中国内镜杂志,2006,12(9):945-947.

8 袁帅,孙大勇.床边急诊ERCP在重症急性胆源性胰腺炎治疗中的应用16例.世界华人消化杂志,2013,21(22):2217-2220.

9 韩大正,李秋波,丁春生.非X线监视十二指肠镜下取出胆总管结石探讨.中国内镜杂志,2008,14(7):692-694.

10 吴劲松.腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策.中国综合临床,2004,20(3):252-253.