腹腔镜保守性手术对内异症合并不孕患者的疗效分析

李富琴 申玉红 张钊

腹腔镜保守性手术对内异症合并不孕患者的疗效分析

李富琴 申玉红 张钊

目的 探讨腹腔镜保守性手术对不同类型内异症合并不孕患者治疗的妊娠结局及复发状况。方法 选取住院、且有生育需求的内异症合并不孕患者285例, 分为腹膜型组87例、卵巢型组140例、深部浸润型组58例。所有病例均实施腹腔镜保守性手术并随访1～5年, 观察其妊娠结局及复发状况。结果 ①累积妊娠率：腹膜型组为47.13%、卵巢型组为27.14%、深部浸润型组37.93%, 累积妊娠率组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。②术后再次妊娠时间：手术后三组患者再次妊娠时间中位数分别是, 腹膜型组6.5个月, 卵巢型组8.5个月, 深部浸润型组39.5个月, 深部浸润型组再次妊娠时间明显长于其余两组(P＜0.01)。术后18个月内, 腹膜型组妊娠者达41例, 而卵巢型组为30例。③复发率：腹膜型组为17.24%(15/87), 卵巢型组为17.86%(25/140), 深部浸润型组为31.03% (18/58), 三组相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 腹腔镜保守性手术后, 三组累积妊娠率相近, 但深部浸润型患者平均妊娠时间较其他两组延长。

腹腔镜；子宫内膜异位症；不孕；妊娠结局

内异症是育龄女性的常见病之一, 发病率高达10%, 个别地区可高达15%［1］, 不孕妇女内异症发生率为30%～50%［2］。腹腔镜保守手术是目前治疗内异症合并不孕的有效方法之一。本研究以2008年3月～2013年2月在本院住院、且有生育需求的不同内异症合并不孕患者285例为研究对象, 采用回顾性分析方法, 旨在探讨腹腔镜保守性手术对不同类型内异症合并不孕患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年3月～2013年2月在本院行腹腔镜保守性手术治疗的不同内异症合并不孕的285例患者的临床资料, 术后随访1～5年。腹膜型内异症87例(腹膜型组),卵巢型内异症140例(卵巢型组), 深部浸润型内异症58例(深部浸润型组)。285例均符合纳入标准且全部完成随访。原发不孕与继发不孕所占百分比及一般资料三组两两比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术中操作 对于深部浸润型组, 优先处理卵巢内异症囊肿和盆腔粘连。对于腹膜型组异位病灶采取电凝破坏或直接切除。所有患者行输卵管美蓝通液, 个别患者行输卵管伞端造口。所有患者均未出现手术并发症。

1.2.2 术后随访 285例患者术后随访1～5年。58例深部浸润型患者有25例术后服用了促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3～6个月；140例卵巢型患者有4例服用避孕药3个月, 7例服用了GnRH-a 3个月, 87例腹膜型患者4例服用了GnRH-a 3个月。

1.3 观察指标 累积妊娠率及术后妊娠时间；复发状况,定义参照文献［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。再次妊娠时间等采用非参数检验；复发率及累积妊娠率采用fisher精确检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 累积妊娠率及妊娠结局 三组术后累积妊娠率组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。手术后三组患者再次妊娠时间中位数分别为：腹膜型组6.5个月, 卵巢型组8.5个月, 深部浸润型组39.5个月, 深部浸润型组再次妊娠时间明显长于其他两组, 差异有统计学意义(P＜0.01)。术后18个月内, 腹膜型组、卵巢型组和深部浸润型组妊娠率分别为100.00%(41/41)、78.95%(30/38)、0。

表1 妊娠率和妊娠结局比较(n, %)

2.2 复发状况 腹膜型组15例复发, 平均复发时间在15.0个月, 卵巢型组和深部浸润型组分别有25例、18例复发,平均复发时间在27.6个月和30.5个月。复发率(17.24%、17.86%、31.03%)比较, 差异无统计学义(P＞0.05)。

3 讨论

内异症导致不孕存在争议, 导致不孕与内异症本身的发病程度有密切关系。近年来, 有学者关注内异症患者宫腔内环境可能出现异常, 内膜功能及代谢异常也可能影响胚胎的发育, 此外黄体生成不良及功能不足也可导致不孕［4］。

治疗内异症首选腹腔镜手术, 纠正输卵管、卵巢的解剖关系尤为重要。对于腹膜型内异症重点是要清除腹腔液, 破坏内异症病灶。卵巢内异症囊肿直径＞4 cm建议手术切除,术中应避免损伤卵巢皮质, 从而维持卵巢储备功能。因药物治疗效果欠佳, 多数学者认为首选手术方法［5］, 但对于重度患者, 手术难度较大, 易导致旁邻器官损害。因此, 做到完全摘除病灶, 同时减少并发症是深部浸润型内异症手术的关键所在。对于术后用药改善妊娠结局, 多数学者研究表明毫无价值［6］, 本研究显示, 三组使用药物治疗率分别为4.60%、7.86%和43.10%, 因深部浸润型内异症清除病灶难度大, 故术后多给予药物治疗。本研究得出三组患者术后累积妊娠率分别为47.13%、27.14%和37.93%, 这与相关文献报道相似［7］。术后18个月内, 腹膜型组、卵巢型组和深部浸润型组妊娠率分别为100.00%(41/41)、78.95%(30/38)、0, 这表明腹膜型和卵巢型内异症最佳妊娠时间为术后18个月内。术后深部浸润型组患者再次妊娠时间间隔较长, 且多集中在术后1年或3年后, 这与Knodo等［8］研究结果相近。

本研究结果显示：腹膜型组、卵巢型组和深部浸润型组复发率逐级升高, 但3组复发率两两相比, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 可能是由于样本量少等原因造成。内异症复发存在诸多因素, 这需要学者更加努力探究。

［1］ 狄文.内异症相关进展.中华妇产科杂志, 2013, 48(4):279-283.

［2］ Zhu S, Liu D, Huang W, et al.Post-laparoscopic oral contraceptive combined with Chinese herbal mixture in treatment of infertility and pain associated with minimal or mild endometriosis: a randomized controlled trial.BMC Complement Altern Med, 2014, 5(14):222-227.

［3］ 崔丹, 崔满华.子宫内膜异位症复发的相关因素研究.中国妇幼保健, 2013, 28(15): 2369-2371.

［4］ Saleh L, Otti GR, Fiala C, et al.Evaluation of human first trimester decidual and telomerase-transformed endometrial stromal cells as model systems of in vitro decidualization.Reprod Biol Endocrinol, 2011(9):155.

［5］ 陈淑琴, 范莉, 金文艳, 等.腹腔镜诊断盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的临床价值.中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(8): 603-607.

［6］ Sibiude J, Santulli P, Marcellin L, et al.Association of history of surgery for endometriosis with severity of deeply infiltrating endometriosis.Obstet Gynecol , 2014, 124(4):709-717.

［7］ 薛晴, 曾城, 徐阳, 等.不同类型内异症合并不孕患者保守性手术疗效分析.中华妇产科杂志, 2013, 48(1):16-19.

［8］ Kondo W, Daraï E, Yazbeck C, et al.Do patients manage to achieve pregnancy after a major complication of deeply infiltrating endometriosis resection? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 154(2):196-199.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.082

2015-03-10］

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