慢性肺心病心肺功能失代偿期有创机械通气与无创机械通气的疗效观察

夏书香

慢性肺心病心肺功能失代偿期有创机械通气与无创机械通气的疗效观察

夏书香

目的 探讨有创机械通气与有创呼吸机替代无创机械通气(无创机械通气)对慢性肺源性心脏病(肺心病)心肺功能失代偿期的疗效。 方法 186例肺心病心肺功能失代偿期应用呼吸机的患者,治疗上除积极控制感染、平喘、化痰、支持、对症治疗外, 132例进行有创机械通气(A组), 54例进行无创机械通气(B组), 对两组的治疗状况进行临床观察对比。 结果 两组疗效差异有统计学意义(P＜0.01), A组住ICU时间低于B组, 两组间有差异有统计学意义(P＜0.01)；发生呼吸机相关肺炎的比率A组稍高于B组, 两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 肺心病心肺功能失代偿期应用有创机械通气较有创呼吸机替代无创机械通气治疗效果好, 推荐使用。

有创机械通气；慢性肺源性心脏病；心肺功能失代偿期；呼吸机相关肺炎

慢性肺心病为呼吸内科常见疾病, 发病原因以慢性阻塞性肺疾病最为多见, 其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、间质性肺炎等, 临床上分为心肺功能代偿期及心肺功能失代偿期。心肺功能失代偿期为ICU常见疾病, 临床上除原发病的表现外, 主要为慢性呼吸衰竭及右心衰竭的表现。血气分析表现为Ⅱ型呼吸衰竭。治疗上除治疗原发病外, 主要是纠正呼吸衰竭及右心衰竭, 严重者常用机械通气治疗,现就将本院近几年应用无创及有创呼吸机治疗慢性肺心病心肺功能失代偿期的情况作一对比, 供大家参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院ICU近5年收治了186例肺心病心肺功能失代偿期应用呼吸机的患者, 入ICU时PCO2＞80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。其中132例进行有创机械通气(A组), 54例进行间断有创呼吸机替代无创机械通气(B组)。

1.2 方法 治疗上除机械通气外, 常规给予积极控制感染、平喘、化痰、保护脏器功能、营养支持、对症治疗。A组：临床上已出现肺性脑病, 或一般状态差、咳嗽反射弱的患者。开始模式为同步间歇指令通气(SIMV)(VCV或PCV)+PSV, 呼吸频率16次/min左右, 潮气量6～8 ml/kg, 根据血气结果设定峰流速或吸气时间或吸呼比, 根据血氧饱和度设定吸氧浓度保证血氧饱和度在90%以上, 呼气末正压(PEEP)设定在3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), PS10～15 cm H2O, 上机1 h复查血气, 根据血气结果调整呼吸机参数, 待患者病情好转, 逐渐调整呼吸机为PSV模式, 再逐渐下调PS值至6～8 cm H2O, 吸氧浓度在30%后即可脱离呼吸机。B组：入住ICU时神志清,痰量中等, 咳嗽能力较好, 能配合无创通气的患者。使用有创呼吸机替代无创机械通气, 上机前做好患者思想工作, 取得患者的积极配合, 并教会患者如何处理紧急情况。模式为PSV模式, 开始时PS设置在6～8 cm H2O, 根据患者适应情况及潮气量上调PS值, 直至患者达到一定潮气量并觉舒适为止, PS一般在12～15 cm H2O, 根据血氧饱和度设定吸氧浓度保证血氧饱和度在90%以上, PEEP设定在3～5 cm H2O, 上机1 h复查血气, 患者有不适情况、咳痰或吃饭时撤离呼吸机。停机后应用呼吸兴奋剂。

1.2 仪器与设备 应用PB-760, PB-840两种呼吸机行有创机械通气及有创呼吸机替代无创机械通气。无创机械通气应用口鼻面罩, 头带为横向双带。血气分析仪为GEM Premier 3000, 急性机械通气前后进行血气观察。

1.3 疗效判断标准 ①显效：呼吸困难显著缓解, 发绀消失,精神神经症状消除, 生命体征平稳, 血气指标达到氧分压60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以上, 二氧化碳分压60 mm Hg左右水平, 脱离呼吸机12 h以上或拔出气管插管仍能维持上述水平, 上机时间7 d以内。②有效：达到显效标准, 但缓解较慢, 上机时间7～20 d。③无效：临床症状及各项指标在上机时好转, 但脱机后反复, 存在脱机困难。个别患者因经济原因放弃治疗者, 包括在无效范围内。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计分析软件处理。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效的比较(n)

2.2 两组入住ICU的时间及费用对比 B组部分患者应用后症状缓解明显, 避免气管插管及有创机械通气治疗。另一部分患者应用无创通气时血氧饱和度可维持在90%以上, 但脱机时血氧饱和度较差, 甚至较无创通气前降低, 且患者觉疲劳、呼吸费力, 不能较长时间应用, 故效果不佳, 最终更改为有创机械通气, 延长了住ICU的时间, 见表2, 故也增加了医疗费用。

表2 两组入住ICU时间比较 ( x-±s, d)

2.3 两组发生呼吸机相关肺炎的对比

表3 两组发生呼吸及相关肺炎比较(n)

3 讨论

肺心病大部分是由慢性阻塞性肺疾病发展而来的, 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者多由于长期患病, 反复感染, 导致肺部过度充气, 呼气时相延长, 引起呼吸肌过度疲劳, 是一种以不完全可逆气流受限为特征的疾病, 常引起低氧血症和二氧化碳潴留［1］。肺心病临床分为心肺功能代偿期、及心肺功能失代偿期, 心肺功能代偿期不属于ICU治疗的范围,心肺功能失代偿期可能仅有呼吸衰竭, 也可能既有呼吸衰竭也存在心力衰竭。本病呈慢性过程, 患者长期存在低氧和二氧化碳水平偏高的情况, 已经耐受, 故轻度的缺氧及二氧化碳潴留(PCO2260 mm Hg左右)患者不会表现出明显的不适,只有当低氧及二氧化碳分压达到一定水平时患者才可能出现典型临床症状, 如呼吸困难进一步加重、多汗、肺性脑病等,此时的治疗不仅需要抗感染、平喘、化痰、支持对症治疗,更重要的是需要行机械通气治疗。机械通气分为有创机械通气及无创机械通气。无创机械通气是近十几年发展起来并逐渐推广的治疗呼吸衰竭及通气不足的有效方法之一［2］, 因其具有使用方便、灵活, 能避免有创机械通气的多种损伤及并发症, 患者容易接受等优点而被广泛应用于临床。行有创机械通气可以迅速的纠正急性呼吸性酸中毒、纠正低氧血症和高碳酸血症, 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气,改善氧合；可以迅速清除气道痰液, 畅通气道, 降低呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳。上机的时机非常重要, 及时早期机械通气,有利于提高血氧浓度, 有利于支气管分泌物的清除, 有利于减轻呼吸肌疲劳和组织的耗氧［3,4］, 而延误时间越长, 则可能导致有创机械通气时间延长、撤机困难、感染难以纠正等多种不利因素。通过本次研究发现, 对肺心病心肺功能失代偿期的患者无创机械通气治疗效果不佳, 有效率仅48.1%, 一半多患者治疗中改为有创机械通气, 个别患者因治疗时间长,费用贵而放弃治疗。而且呼吸机相关肺炎较有创机械通气无明显减少, 而住ICU的时间却延长了, 住院费用也就增加了。

［1］ 黄维建.COPD 急性加重期综合治疗探讨 .实用心脑肺血管病杂志, 2010, 18(7):1012.

［2］ 王保国.实用呼吸机治疗学.北京: 人民卫生出版社, 2001: 274-286.

［3］ 欧阳忠兆, 余金活.急诊有创机械通气治疗呼吸衰竭临床观察.当代医学, 2012, 18(23):66-67.

［4］ 嵇亚军.对急症危重症抢救中机械通气作用分析.吉林医学, 2012, 33(26):5717-5718.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.075

2014-09-28］

133000 吉林省延边大学附属医院ICU