瑞芬太尼应用于悬雍垂腭咽成形术清醒气管插管的临床观察

秦树国 陈文丽 赵 明 哈 斯

瑞芬太尼应用于悬雍垂腭咽成形术清醒气管插管的临床观察

秦树国 陈文丽 赵 明 哈 斯

目的 探讨瑞芬太尼配合光纤喉镜下经鼻腔清醒气管插管用于悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的效果。方法 80例OSAS患者, 随机分为两组, 每组40例。右美托咪定组(D组)、右美托咪定加瑞芬太尼组(DR组)。两组均静脉输注右美托咪定(DEX), DR组缓慢加静脉滴注瑞芬太尼。记录插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2), 插管完成时间及插管次数, 有无呛咳及不良回忆、躁动、呼吸抑制等麻醉慢诱导不良反应。结果 两组T1、T2、T3时的MAP、HR比较, DR组显著低于D组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组呛咳、不良回忆、躁动比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 在右美托咪定的基础上加用瑞芬太尼, 可完善经鼻清醒气管插管镇静、镇痛的效果, 不抑制呼吸, 血流动力学平稳, 应激反应轻, 可提供良好的气管插管条件, 适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床治疗。

右美托咪定；瑞芬太尼；鼻腔；清醒气管插管；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)伴有上呼吸道狭窄和(或)阻塞, 常合并低氧血症, 困难气道的发生率较高［1,2］,在麻醉诱导时给予适度的镇痛和镇静, 可平稳有效的控制气道, 减少不良反射, 有效减少气管插管诱发的应激反应, 有助于降低心脑血管意外发生。本文采用静脉滴注瑞芬太尼配合经鼻腔清醒气管插管治疗OSAS, 观察其临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例OSAS患者, 均为男性, 年龄34～58岁,体重91～115 kg。全部病例均有打鼾和频繁呼吸暂停等症状,病史4～13年。按马兰帕蒂分级(Mallampati)困难气道分类法［1］对患者困难气道程度进行评估和分级。 最长呼吸暂停时间(74±29)s, 插管困难预测：Ⅲ级舌咽关系：仅能见到软腭, 而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住(54例)；Ⅳ级舌咽关系：完全看不到软腭等结构(26例)。80例患者随机分为右美托咪定组(D组)、右美托咪定加瑞芬太尼组(DR组), 每组40例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉与方法

1.2.1 辅助麻醉 术前肌内注射阿托品0.015 mg/kg, 进手术室后, 两组患者连续床旁心电监护, 监测血压、心率、呼吸等生命体征。先建立静脉通路, 两组均10 min内静脉输注右美托咪定(DEX)0.5 μg/kg, DR组缓慢加静脉滴注瑞芬太尼2.0 μg/kg, 辅助表面麻醉, 用药2 min后在较通畅的鼻腔滴少许麻黄素和1%地卡因喷雾。采用2%利多卡因1 mg/kg行咽喉喷雾表面麻醉, 而后以1%丁卡因4 ml行环甲膜穿刺气管内注射, 待咽部反射明显减弱后, 开始在光纤喉镜引导下气管插管, 顺气流方向插入气管导管。

1.2.2 插管要点 患者肩部垫一薄枕, 头后仰, 选择光纤喉镜, 最大程度暴露咽喉部, 把导管自鼻孔缓缓插入咽部, 左手调整患者头部位置, 右手持管, 并结合侧耳倾听导管内气流声大小插管。经左侧鼻孔插管, 一般头部偏向右侧, 反之亦然, 气流声、头部位置调整互相结合。全部采用经鼻套囊加强型气管导管(ID 6.0～6.5 mm)。插管均由熟练掌握插管技术的同一麻醉医生操作, 监测插管前、插管即刻、插管后的MAP、HR和SpO2。记录插管完成时间, 有无呛咳、躁动及不良回忆。

1.3 麻醉维持 气管插管成功后, 两组均接麻醉机行机械通气, 麻醉维持吸入2%～4%七氟烷, 静脉输注瑞芬太尼9.0 μg/(kg·h), 丙泊酚12.0 mg/(kg·h), 间断静脉注射顺阿曲库铵0.2 mg/kg维持麻醉深度。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件包处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 组间比较用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉慢诱导各时点各项指标比较 两组T0时各指标比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。两组T1、T2、T3时的MAP、HR比较, DR组显著低于D组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者麻醉慢诱导不良反应比较 两组呛咳、不良回忆、躁动比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者麻醉慢诱导各时点各项指标比较( x-±s)

表2 麻醉慢诱导不良反应比较［n(%)］

3 讨论

由于OSAS患者多为肥胖体型, 确保气道通畅是关键。术前咽腔狭窄明显, 又常合并小颌、颈部粗短等变异, 气管插管常遇困难。且多伴有肥胖、高血压等疾病［3,4］。 目前,国内学者认为咳嗽反射是呛咳的本质, 气管黏膜表面麻醉与全身麻醉药可分别有效作用于咳嗽反射弧中的感受器和神经中枢, 使感受器传入冲动和神经中枢传出冲动的产生受到抑制, 抑制咳嗽反射的形成, 从而有效抑制呛咳反应［5-8］, 尤其是存在明显的困难气道情况下。完善的表面麻醉, 镇静并保留自主呼吸的患者能主动配合, 即便有呼吸抑制, 也可通过指令性深呼吸动作和面罩吸氧使SpO2迅速复常。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂, 它可选择性地与α2、α1肾上腺素能受体以1600∶1比例结合, α2肾上腺素受体激动剂, 抑制神经元放电, 产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应。右美托咪定具有中度的镇痛作用, 在0.5 μg/ kg 时可达到明显的封顶效应。静脉输注右美托咪定可降低OSAS患者全身麻醉下呛咳反应的发生率和程度［9］, 减少插管期的心血管反应, 提高清醒插管安全性和患者配合度, 不影响呼吸。

术前访视要着重对插管难易程度作出评估, 在坐位张口直视看不到悬雍垂者, 尤其看不到软腭者, 最好选择表面麻醉下清醒镇静插管, 插管前咽喉部应充分表面麻醉, 咽喉喷雾和行环甲膜穿刺表面麻醉也有助于减轻插管反射。清醒插管往往因镇静、镇痛不足而使患者血流动力学变化剧烈波动,对原来合并有心脑血管疾病患者不利, 甚至诱发心脑血管意外、呛咳及不良回忆等不良反应增加。本文采用静脉滴注瑞芬太尼配合清醒气管插管治疗OSAS, 并观察其临床效果, 发现既有助于减轻插管反射, 有利于血流动力学稳定, 诱导平稳、有效控制气道, 又能减少不良反射。瑞芬太尼半衰期较短, 比较好控制, 较适宜配合清醒气管插管, 输注量易于调节, 通过维持小剂量的瑞芬太尼输注将围插管期的呛咳、不自主体动、交感神经刺激反应等降至最低, 有效抑制心血管的反应［10］, 阻断了气管插管诱发神经冲动的传入, 并反射性抑制了交感神经兴奋, 使儿茶酚胺释放降低, 对合并心脑血管疾病的患者有利, 可显著减少重要器官临床危象的发生。

OSAS患者常合并心血管疾病, 术中可能发生高血压和心律失常, 因此术中需加强监测并及时处理。在两组都使用右美托咪定的基础上, DR组加静脉滴注瑞芬太尼, 可完善清醒插管镇静、镇痛的效果, 使HR和血压更稳定, 应激反应轻,且可提供较好的气管插管条件［11］。需特别注意导管固定以及手术开始时开口器放置不当导致气管导管受压和移位, 麻醉苏醒期要严格掌握气管导管的拔管指征, 要求生命体征平稳, 意识清醒, 肌张力恢复。拔管后可能有呼吸困难发生,因此, 仍要密切观察患者呼吸和SpO2变化, 并备面罩和气管切开包, 以随时处理。

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Clinical observation of remifentanil applied in conscious endotracheal intubation for obstructive sleep apnea syndrome

QIN Shu-guo, CHEN Wen-li, ZHAO Ming, et al.
Department of Anesthesiology, People’s Armed Police Inner Mongolia Crops Hospital, Hohhot 010040, China

Objective To investigate the effect of remifentanil combined with fiber laryngoscope through nasal cavity conscious endotracheal intubation for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) treated by uvulopalatopharyngoplasty.Methods A total of 80 OSAS patients were randomly divided into two group with 40 cases in each group as dexmedetomidine group (group D) and dexmedetomidine plus remifentanil group (group DR).Both groups received intravenous injection of dexmedetomidine (DEX), and the group DR was given slow intravenous drip of remifentanil.Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and oxyhemoglobin saturation (SpO2)were recorded at intubation (T1), 5 min after intubation (T2), and 10 min after intubation (T3).Records were also made on intubation completion time, intubation times, cough and bad memories, restlessness, respiratory inhibition of slow anesthesia induced adverse reaction.Results Compared with group D, group DR had much lower levels of MAP and HR in T1, T2, and T3.The difference had statistical significance (P＜0.05).The difference of adverse reactions of cough and bad memories, and restlessness had statistical significance between the two groups (P＜0.05).Conclusion Additional implement of remifentanil on the basis of dexmedetomidine can improve sedation and analgesia effects of conscious endotracheal intubation through nasal cavity without inhibiting breath.It has stable haemodynamics and slight stress reaction, and can good condition for endotracheal intubation.This method is suitable for clinical treatment of obstructive sleep apnea syndrome.

Dexmedetomidine; Remifentanil; Nasal cavity; Conscious endotracheal intubation; Obstructive sleep apnea syndrome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.003

2014-10-14］

010040 武警内蒙古总队医院麻醉科