空心螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折疗效分析

邓德礼 徐晖 肖立军 陈文贵

空心螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折疗效分析

邓德礼 徐晖 肖立军 陈文贵

目的 探讨空心螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的治疗效果及疗效评价。方法 70例髌骨骨折患者, 随机分为研究组38例和对照组32例。研究组采用空心螺钉张力带钢丝固定治疗,对照组采用克氏针张力带钢丝固定治疗。治疗后进行随访记录, 根据术后12个月Lysholm膝关节评分(LKSS)、骨折愈合时间、膝关节活动度、术后12个月视觉模拟评分(VAS评分)及并发症发生情况进行疗效评定。结果 研究组随诊12～19个月, 平均随诊14.4个月；对照组随诊12～20个月, 平均随诊15.8个月。两组患者在骨折愈合时间及术后12个月VAS评分方面, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组的膝关节活动度明显好于对照组(P＜0.05)；研究组术后并发症发生率2.6%低于对照组18.8%；研究组的术后12个月LKSS评分明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 空心螺钉张力带钢丝内固定在髌骨骨折治疗中的具体应用, 符合生物力学要求, 具有操作简单、骨折愈合率高、膝关节功能好、并发症少的优点, 有良好的应用前景。

髌骨骨折；内固定；空心螺钉张力带；疗效分析

髌骨是人体最大的籽骨, 对伸膝活动有重要的辅助作用,位置表浅, 易在暴力直接打击或股四头肌强力收缩的间接作用下发生骨折, 发生率大约占全身各种骨折的1.65%［1］。髌骨骨折为关节内骨折, 若修复不好, 关节面不平整程度＞3 mm时,可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限［2］。髌骨骨折的治疗原则是充分恢复关节面的平整, 保持伸膝装置的完整性, 牢固固定, 早期功能锻炼, 防止关节粘连僵硬。髌骨骨折的内固定方法较多。为了探讨良好的内固定方法, 2009年7月～2013年7月, 作者分别用空心螺钉张力带钢丝固定法和克氏针张力带钢丝固定法治疗髌骨骨折, 并进行了疗效对比观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组采用空心螺钉张力带钢丝固定治疗患者38例, 其中男27例, 女11例, 年龄18～69岁, 平均年龄(44.5±7.6)岁, 致伤原因：车祸8例, 坠落伤6例, 自行摔倒24例；横行骨折29例, 粉碎性骨折9例；同期对照组采用克氏针张力带钢丝固定治疗患者32例, 其中男23例,女9例, 年龄17～68岁, 平均年龄(42.5±7.5)岁, 致伤原因：车祸6例, 坠落伤4例, 自行摔倒22例；横行骨折25例, 粉碎性骨折7例。两组患者在年龄、性别、病因和骨折分类等一般资料上比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。上述患者均为新鲜骨折, 开放骨折没有纳入研究对象。

1.2 治疗方法

1.2.1 空心螺钉张力带钢丝内固定治疗 患者取平卧位,采用髌前正中纵行切口, 长约10 cm。切开皮肤、皮下筋膜,向两侧分离皮瓣, 显露骨折端。清理创面后行骨折断端手法复位, 粉碎性骨折用克氏针将骨折变为横形骨折, 然后按简单横形骨折处理, 确认髌骨关节面平整后以AO巾钳固定。自近端骨折面逆行平行钻人2根直径2 mm的克氏针。间距约为1.5～2.0 cm。垂直穿越骨折线, 紧贴关节面。空心钻顺导针钻孔, 拧入2枚直径为3.5 mm的空心拉力螺钉, 加压固定骨折断端, 将8号不锈钢丝穿过空心拉力螺钉, 于髌骨表面横行交叉成“8”字形张力带钢丝拧紧固定。应用C臂机透视摄片髌骨复位好, 关节面平整, 内固定物位置准确。患膝活动时, 内固定物无松动, 髌骨无分离。缝合切口。

1.2.2 克氏针张力带内固定治疗 手术过程基本同上, 主要区别是2枚克氏针垂直骨折面平行穿入髌骨, 针尖和针尾各露出髌底和髌尖0.5 cm, 然后各用8号钢丝8字形环绕针尖及针尾, 打紧后于髌前打结固定, 克氏针两端各少许打弯,以防脱出。

1.3 术后处理 除严重粉碎性骨折外, 两种内固定方法术后不做外固定, 术后当日可做脚趾、踝关节伸屈运动, 术后第2天开始做股四头肌等长收缩练习。术后第5天患者可于床上或床沿进行膝关节伸屈锻炼。1周后可自行练习直腿抬高动作, 无困难后便可拄拐下床活动, 但是还不能负重。严重粉碎性骨折需做外固定, 术后石膏保护2～3周, 即可行膝关节屈伸活动。一般4～6周可以适当负重。

1.4 观察指标 参照术后12个月Lysholm膝关节评分评估并比较两组疗效；比较两组骨折愈合时间、膝关节活动度、术后12个月VAS评分及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组随诊12～19个月, 平均随诊14.4个月。骨折复位情况：37例均基本解剖复位, 1例复位后骨折间隙为2.5 mm。骨折愈合情况：38例全部获得骨性愈合(见图1), 平均愈合时间(3.5±0.5)个月。随诊时未发现有内固定物失效,其中1例膝关节活动障碍, 有创伤性关节炎。膝关节屈伸功能：全部病例伸0°, 屈120～140°, 平均134°。术后12个月患者VAS评分平均为0.7分, Lysholm膝关节评分平均为95.7分。对照组随诊12～20个月, 平均随诊15.8个月。骨折复位情况：29例基本解剖复位, 3例复位后有2 mm左右的台阶, 均为严重粉碎性骨折。骨折愈合情况：32例全部获得骨性愈合, 平均愈合时间(3.7±0.6)个月。膝关节屈伸功能： 全部病例伸0°, 屈110～120°, 平均115°；3例膝关节活动障碍, 有创伤性关节炎, 均为严重粉碎性骨折。在骨折愈合后, 6例出现克氏针倒针, 局部产生滑囊炎, 有疼痛, 需及时取出内同定物。术后12个月患者VAS评分平均为1.0分, Lysholm膝关节评分平均为86.7分。两组患者在骨折愈合时间及术后12个月VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。而研究组的膝关节活动度明显好于对照组(P＜0.05)；研究组术后并发症发生率2.6%低于对照组18.8%；研究组的术后12个月LKSS评分明显高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

图1 病例随访正侧位片

表1 两组骨折愈合时间、膝关节活动度、术后12个月VAS评分、LKSS 评分及并发症发生情况的比较

表1 两组骨折愈合时间、膝关节活动度、术后12个月VAS评分、LKSS 评分及并发症发生情况的比较

组别例数骨折愈合时间(个月)膝关节活动度(°)术后12个月VAS评分(分)术后12个月LKSS评分(分)并发症研究组383.5±0.5134±150.7±0.395.7±3.81(2.6)对照组323.7±0.6115±121.0±0.586.7±5.46(18.8) P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

髌骨骨折属关节内骨折, 常伴有伸膝装置损伤, 出现骨折近端明显移位和髌股关节面不平, 在治疗时要求解剖复位, 治疗不当易造成创伤性髌股关节炎［3］。保留髌骨, 解剖对位, 可靠内固定, 进行早期功能锻炼是治疗髌骨骨折的基本原则［4］。

克氏针张力带钢丝技术是目前治疗髌骨骨折常用而成熟的技术。该技术充分运用张力带原理, 克氏针用于抗剪应力,张力带将肌肉的收缩力转变成骨折的端压力, 可克服骨折的分离趋势, 使骨折端紧密对接, 维持骨折复位后的位置, 增强内固定的稳定性, 允许早期活动, 从而促进了骨折的愈合。而且其治疗费用极低, 操作简单, 材料低廉, 便于基层医院广泛开展。但是在临床实际工作中发现, 其也有诸多不足之处：①由于钢丝、克氏针和髌骨间存在着相对运动, 长期反复的运动导致钢丝疲劳性断裂, 从而容易使内固定失效而导致骨折块移位；②术后克氏针常有松动, 针尾反复刺激使得局部容易形成痛性滑囊, 严重时影响膝关节伸屈活动［5］；③对较严重的髌骨粉碎性骨折难以维持其稳定性, 易造成骨折端再次移位、关节面不平、畸形愈合, 影响膝关节功能。

空心螺钉张力带钢丝固定术克服了克氏针张力带钢丝内固定技术的不足, 钢丝穿过空心拉力螺钉, 交叉在髌骨前面,故不会对股四头肌腱及髌腱造成压迫, 不会影响其血运；固定力量强, 且对骨折断端具有一定的加压作用。据Carpenter等［6］的研究显示, 在尸体膝关节标本上分别用克氏针张力带钢丝和空心拉力螺钉张力带钢丝来固定髌骨骨折, 测试内固定所能够承受最大载荷分别为395 N和732 N。空心螺钉张力带钢丝足够对抗髌骨所产生的拉力和剪切力, 其固定牢固可靠, 术后一般不需外固定, 可早期进行患膝功能锻炼, 防止膝关节粘连和僵直［7］。刘仲等［8］研究中研究对象为 21 例髌骨骨折患者, 男 14例, 女7例, 年龄16～51岁, 其中11例为横行骨折, 2例为斜行骨折, 8例为粉碎骨折。所有患者均给予空心螺钉张力带钢丝内固定治疗, 并观察随访4～18个月。结果显示, 有效随访18例患者, 所有患者均无螺钉或钢丝松动、断裂等并发症发生, 患侧膝关节功能恢复评估优16例, 良2例, 优良率100%。本研究分别采用空心螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折, 与传统克氏针张力带钢丝内固定相比, 结果显示两组骨折愈合时间及术后12个月VAS评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 但研究组患膝关节活动度及术后12个月LKSS评分均优于对照组, 且并发症少。说明使用空心螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折患者, 较传统克氏针张力带钢丝内固定具有明显的优势。

综上所述, 空心螺钉张力带钢丝内固定在髌骨骨折治疗中的具体应用, 符合生物力学要求, 具有操作简单、 骨折愈合率高、膝关节功能好、并发症少的优点, 有良好的应用前景。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.041

2014-11-20］

511400 广东省番禺中心医院骨二科