细菌性肺炎患儿继发头孢哌酮/舒巴坦相关性腹泻临床分析

刘勇 程国平 戴昕 汪在华 蔡萍 张振

细菌性肺炎患儿继发头孢哌酮/舒巴坦相关性腹泻临床分析

刘勇 程国平 戴昕 汪在华 蔡萍 张振

目的 探讨细菌性肺炎患儿继发头孢哌酮/舒巴坦相关性腹泻的相关因素及预后。方法 分析376例使用过头孢哌酮/舒巴坦患儿的年龄、性别、白细胞数、中性粒细胞数、C反应蛋白(CRP)、难辨梭状芽孢杆菌(CD)、抗生素使用时间和住院时间, 发生抗生素相关性腹泻(AAD)的患儿第一次腹泻开始时间、腹泻时间、腹泻次数、服用益生菌时间、腹泻治疗药物情况。结果 376例使用过头孢哌酮/舒巴坦的细菌性肺炎患儿中发生AAD 122例。发生与未发生AAD患儿相比年龄、头孢哌酮/舒巴坦使用时间和住院时间比较, 差异具有统计学意义(P＜0.01)。AAD患儿中轻型和重型分别为73、49例,重型AAD患儿CD阳性率与无腹泻患儿相比差异具有统计学意义(P＜0.05)。122例AAD患儿治疗后有17例复发腹泻, 复发与未复发AAD患儿大便CD阳性数、腹泻时间、服用益生菌时间、抗生素使用时间和住院时间差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 细菌性肺炎患儿使用头孢哌酮/舒巴坦治疗后AAD发病率较高, 重型AAD患儿CD阳性率高, 复发AAD患儿抗生素使用时间和住院时间更长。

抗生素相关性腹泻；头孢哌酮/舒巴坦；细菌性肺炎；患儿

抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea, AAD) 是指在抗生素治疗过程中或停用后2个月内发生的没有其他原因可解释的腹泻［1］, 文献统计AAD在门诊患儿的发病率达到3%～23%［2］。在临床工作中发现住院患儿使用头孢哌酮/舒巴坦后腹泻发病率较高, 本文回顾性分析了使用头孢哌酮/舒巴坦治疗细菌性肺炎患儿的临床资料, 以探讨头孢哌酮/舒巴坦相关性AAD发病的相关因素、诊断、治疗及预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年1月～2014年1月使用头孢哌酮/舒巴坦治疗细菌性肺炎的住院患儿376例, 其中男199例,女177例, 年龄3个月～14岁, 平均年龄 (2.18±4.25)岁。凡使用头孢哌酮/舒巴坦之外的抗生素治疗的患儿均被排除在本文的研究对象之外(也排除联合使用抗生素治疗的患儿)。

1.2 方法 按照卫生部(现卫计委)小儿肺炎诊断标准［3］,患儿入院前做血常规、血沉、CRP、血生化检测及摄胸片, 以实验室从痰、血培养标本中是否检测出肺炎致病菌作为细菌性感染的诊断依据, 根据检出的致病菌药敏结果选择头孢哌酮/舒巴坦治疗。

1.3 纳入标准 按照《医院感染诊断标准(试行)》诊断标准［4］。所研究的376例细菌性肺炎患儿入院前均无腹泻症状,并排除在治疗过程中因食物中毒、病毒性肠炎、菌痢、沙门菌肠炎及慢性肠炎患儿及护理不当等因素造成的腹泻。AAD入选标准：①入院前均无腹泻, 入院后经静脉应用抗生素治疗后出现腹泻；②大便次数≥3次/d, 伴大便性状改变, 如水样便、稀便；③大便常规检查无或少量白细胞；④除外饮食、病毒性肠炎、慢性肠炎急性发作、护理不当等因素。

1.4 疗效判定标准 CD毒素检测参考文献［5］方法, CD毒素测定仪器选用mini-VIDAS全自动免疫仪(法国梅里埃公司), 采用酶联荧光免疫分析方法对粪便中的CD毒素A/ B进行定性检测。AAD的分级及治疗方案, 依据Högenauer等［6］对AAD的管理方案, 本研究将临床AAD分为轻型和重型, 轻型AAD只需停用抗生素并采取对症治疗(包括添加益生菌治疗), 重型CD相关性AAD加用甲硝唑治疗, 复发CD相关性AAD添加万古霉素治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 376例细菌性肺炎患儿中男199例、女177例。使用头孢哌酮/舒巴坦治疗后发生 AAD 122例, 总发病率为 32.45%。发生与未发生AAD患儿相比年龄、头孢哌酮/舒巴坦使用时间和住院时间比较差异具有统计学意义(P＜0.01), 而性别、白细胞数、中性粒细胞百分比、超敏C-反应蛋白比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 头孢哌酮/舒巴坦治疗患儿CD检出率分析 头孢哌酮/舒巴坦治疗患儿发生AAD的122例, 其中轻型AAD 73例, 重型AAD 49例, 无腹泻患儿254例。73例轻型AAD患儿中共检出CD阳性数17例(23.29%), 与无腹泻患儿检出的CD阳性例数(36例)相比差异无统计学意义(P＞0.05)。49例重型AAD患儿中共检出CD阳性数44例(89.80%), 与无腹泻患儿检出的CD阳性例数(36例)相比差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.3 患儿继发头孢哌酮/舒巴坦相关性AAD与治疗后复发AAD统计分析, 122例AAD患儿经治疗后有17例复发AAD, 复发的全部为重型AAD患儿, 复发率13.93%(17/122),复发与未复发AAD患儿大便CD阳性数、腹泻时间、服用益生菌时间、抗生素使用和住院时间差异具有统计学意义(P＜0.05), 而第一次腹泻开始时间、每天腹泻次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 细菌性肺炎患儿临床资料( x-±s, n)

表2 头孢哌酮/舒巴坦治疗患儿CD检出数(n)

2.4 AAD患儿预后 轻型AAD患儿主要治疗方法为停用抗生素, 重型CD相关性AAD患儿为停用抗生素并使用甲硝唑和益生菌治疗, 重型非CD相关性AAD为停用抗生素并使用益生菌和其他对症方法治疗。

3 讨论

AAD 是由于应用抗生素等原因导致的肠道菌群失衡或优势菌群更替性腹泻, 本研究发现2012年1月～2014年1月住院细菌性肺炎患儿使用头孢哌酮/舒巴坦治疗后AAD的发病率为32.45%, 这个发病率比Damrongmanee等［2］报道的门诊患儿AAD发病率16.7%高。作者的研究结果显示AAD患儿比无腹泻患儿年龄低, 由于低龄患儿肠壁通透性高,消化系统免疫功能低, 分泌及蠕动功能容易受到破坏, 消化系统易受到疾病本身或抗生素等因素的影响而导致AAD 的发生。

在β-内酰胺类抗生素广泛应用于治疗儿科细菌感染之前, 克林霉素一直被认为是导致AAD的主要药物［6］, 后来三代头孢［7］、阿莫西林/克拉维酸［8］导致的AAD陆续有报道。本研究统计的376例细菌性肺炎患儿使用头孢哌酮/舒巴坦治疗后发生 AAD 122例, 总发病率为 32.45%。目前头孢哌酮/舒巴坦没有在FDA注册, 用于药敏试验标准指南的CLSI和EUCAST也没有头孢哌酮/舒巴坦的分组和折点标准［9,10］。头孢哌酮是肝肠循环抗生素, 其在肠道的排泄时间较长, 大量使用会破坏肠道菌群平衡, 导致肠道病原体过度生长, 舒巴坦则会导致肠道碳水化合物和胆汁酸代谢紊乱, 导致渗透性腹泻, 刺激小肠蠕动加速［11］。

儿科患儿发生AAD临床表现较复杂, 如果不注意防范,患儿一旦感染难辨梭状芽孢杆菌后会形成CD相关性AAD,对CD感染的治疗会面临两个难题：①CD感染性腹泻的复发率高, 有的患儿复发率达到35%；②CD容易对常用抗生素甲硝唑和万古霉素产生耐药, 以致难以治愈, 甚至会导致患儿死亡［12］。因此寻找肺炎患儿继发AAD的病原菌因素非常重要。本研究的122例AAD患儿临床资料表明, 73例轻型AAD患儿CD阳性率为23.29%(17/73)与无腹泻患儿CD阳性率14.17%(36/254)相比差异无统计学意义(P＞0.05), 而49例重型AAD患儿CD阳性率89.80%(44/49)与无腹泻患儿CD阳性率14.17% 相比较差异具有统计学意义(P＜0.01), 可见重型AAD患儿与CD感染有重要关系。

综上所述, 细菌性肺炎患儿使用头孢哌酮/舒巴坦治疗后AAD发病率较高, AAD患儿比未腹泻患儿年龄小、头孢哌酮/舒巴坦使用时间和住院时间长。治疗后复发比未复发AAD患儿大便CD阳性率高, 腹泻时间、服用益生菌时间、抗生素使用和住院时间长, 因此在使用抗生素时应加强CD并发症的预防。

［1］ Alam S, Mushtaq M.Antibiotic Associated Diarrhea in Children.Indian Pediatr, 2009, 46(6):491-496.

［2］ Damrongmanee A, Ukarapol N.Incidence of antibiotic-associated diarrhea in a pediatric ambulatory care setting.J Med Assoc Thai, 2007, 90(3):513-517.

［3］ 中华人民共和国卫生部.小儿肺炎防治方案.中华儿科杂志, 1987, 25(1):47.

［4］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志, 2001, 81(5):314-320.

［5］ Do AN, Fridkin SK, Yechouron A, et al.Risk factors for early recurrent clostridium difficile-associated diarrhea.Clin Infect Dis, 1998, 26(4):954-959.

［6］ Högenauer C, Hammer HF, Krejs GJ, et al.Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea.Clin Infect Dis, 1998, 27(4):702-710.

［7］ Baxter R, Ray GT, Fireman BH.Case-control study of antibiotic use and subsequent Clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients.Infect Control Hosp Epidemiol, 2008, 29(1):44-50.

［8］ Matsuura GT, Garrison MW.Antibiotic collateral damage: resistance and antibiotic-associated diarrhea.Hosp Pharm, 2011, 46(10):758-768.

［9］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Subcommittee on antimicrobial susceptibility testing.Tempe, 2013.

［10］ European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters, Version 3.1.2013.

［11］ Kanki K, Miyaji Y, Okano Y, et al.The effects of cefoperazone on the intestinal bacterial flora and the incidence of diarrhea in children.Kansenshogaku Zasshi, 1987, 61(11):1257-1263.

［12］ Vardakas KZ, Polyzos KA, Patouni K, et al.Treatment failure and recurrence of Clostridium difficile infection following treatment with vancomycin or metronidazole: a systematic review of the evidence.Int J Antimicrob Agents, 2012, 40(1):1-8.

Clinical analysis of secondary cefoperazone/sulbactam associated diarrhea in children with bacterial pneumonia

LIU Yong, CHENG Guo-ping, DAI Xin, et al.Department of Pediatrics, Hubei Xianning City Tongcheng County People’s Hospital, Xianning 437400, China

Objective To investigate the related factors and prognosis of secondary cefoperazone/ sulbactam associated diarrhea in children with bacterial pneumonia.Methods Analysis was made on age, gender, white blood cell count, neutrophile granulocyte count, C-reactive protein (CRP), clostridium difficile (CD), antibiotics use time, and hospital stay of 376 children who took cefoperazone/sulbactam.For those who had antibiotic associated diarrhea (AAD), summarization was also made on their first diarrhea start time, diarrhea last time, diarrhea times, probiotics use time, and diarrhea drugs.Results Among 376 children with bacterial pneumonia who took cefoperazone/sulbactam, there were 122 cases of them had AAD.The difference of age, gender, use time of cefoperazone/sulbactam, and hospital stay between children with AAD and those without AAD had statistical significance (P＜0.01).Among children with AAD, 73 of them had mild symptom, and 49 had severe symptom.The difference of CD positive rate between severe AAD children and children without AAD had statistical significance (P＜0.05).After treatment, there were 17 cases with recurrent diarrhea among 122 AAD children.There were statistically significant differences between relapse AAD children and non-relapse children of CD positive rate, diarrhea time, probiotics use time, antibiotics use time and hospital stays (P＜0.05).Conclusion AAD morbidity is high due to cefoperazone/sulbactam treatment for children with bacterial pneumonia.Severe AAD children have high CD positive rate, and relapse AAD children have long antibiotics use time and hospital stay.

Antibiotic associated diarrhea; Cefoperazone/sulbactam; Bacterial pneumonia; Children patients

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.003

2015-01-08］

武汉市卫计委临床医学科研基金项目(项目编号：WX13A12 )

437400 湖北省咸宁市通城县人民医院儿科(刘勇程国平 戴昕)；武汉市妇女儿童医疗保健中心 (汪在华 蔡萍张振)

张振