彩色多普勒对胆囊腺瘤与胆囊癌的鉴别诊断价值

张爱瑜 张福瑜

胆囊癌早期没有明显症状，是临床上较难诊断的癌症之一，且其转移早，易造成胆管梗阻等并发症，预后不良。而胆囊腺瘤是胆道疾病中最多见的良性肿瘤，其预后明显优于胆囊癌[1]。因此，鉴别胆道肿瘤的良恶性对于临床实践是十分必要的。然而，目前对胆囊腺瘤与胆囊癌的鉴别并无经济高效的方法，仍多需要术中病理。本文选取我院2013年1月到2015年5月经病理确认的胆囊腺瘤及胆囊癌患者91例，旨在通过对超声数据的分析，探讨彩色多普勒超声对胆囊腺瘤与胆囊癌的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

91例患者，男性59例，女性32例，年龄24到60岁，平均年龄42岁，所有病例均经手术病理证实。其中胆囊腺瘤64例，胆囊癌27例，根据病理结果将其分为炎症组（胆囊腺瘤28例，胆囊癌17例）及非炎症组（胆囊腺瘤36例，胆囊癌10例）。

二、仪器与方法

1.仪器

采用ALOKA-3500超声诊断系统成像，调节参数如下：探头频率3 MHz，机械指数1.0，动态范围为50，增益80，收集普通超声图像。并采用Aloka SSD-2200型彩色多普勒超声仪，调节探头频率3 MHz，对病变部位进行检查。

2.方法

患者检查时需空腹，即禁食12 h以上，以避免胆囊显示不清。检查体位取仰卧位，必要时侧卧位，以胆囊显示清晰为准。用普通诊断超声观察病灶位置、大小、形态等基本情况，之后采用彩色多普勒超声血流显像（CDFI）观察病变部位血流供应，调节声束与血流的夹角在60度以下，并将血流信号分为3级：Ⅰ级：无血流信号；Ⅱ级：少许点状血流信号；Ⅲ级：血流信号丰富。另外，脉冲多普勒测定其收缩期最大血流速度（Vmax）及阻力系数（RI）。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，对血流信号等等级资料进行曼-惠特尼U检验，对超声结果与病理间相关分析采用spearman秩相关检验。P＜0.05认为有统计学差异。

结 果

一、病理结果

由病理检查结果可知，两组最大直径，合并炎症和结石等结果比较见表1。

二、超声总体数据比较

根据普通二维超声及超声多普勒检查结果（见表2）可知：

1.胆囊腺瘤64例中，最大直径均值（12.01±5.19）mm，与病理结果所示无统计学差异（t=0.194，P=0.921）。回声强度以中等回声为主，占51.56%，中低强度回声共占85.93%。最大血流速度（23.71±3.16）cm/s。阻力系数 0.50±0.07。血流阳性率82.81%，等级以Ⅱ级为主，占53.12%，即以点状血流信号为主。

2.胆囊癌27例中，最大直径均值 （19.94±3.05） mm，与病理结果所示无统计学差异 （t=0.257，P=0.81）。回声强度以低等回声为主，占44.44%，中低强度回声共占81.48%。最大血流速度（45.92± 9.58）cm/s。阻力系数 0.81± 0.10。血流阳性率92.59%，以Ⅲ级为主，占62.96%，即以丰富棒状血流为主。

3.胆囊癌与腺瘤相比，两者均以中低回声信号为主，在统计学上没有差异（P=0.78）。但胆囊癌较大，且最大血流速度，阻力系数均大于胆囊腺瘤，其差别有统计学意义 （P<0.05）。且血流信号较腺瘤强，以Ⅲ级为主，与腺瘤有统计学差异（P=0.009）。

三、炎症组对比

由于胆囊周围炎症反应将加强肿瘤血供，且根据病理结果，胆囊癌的炎症率较胆囊腺瘤高，因此，将检查结果数据分为炎症组及非炎症组分别进行比较，以减轻炎症反应对血流等级，最大血流速度等指标的干扰。由表3可知：

1.胆囊腺瘤28例中，最大直径（15.97±6.08）mm，超声信号仍以中低强度为主，占71.43%。最大血流速度较整体数据大，阻力系数则较小，但并无统计学差异 （P>0.05）。血流仍以Ⅱ级为主，占42.85%。

2.胆囊癌17例中，最大直径 （21.61±8.29）mm，仍以中低回声强度为主，占76.47%。最大血流速度较整体数据大，阻力系数较小，但并无统计学差异（P>0.05）。血流仍以Ⅲ级为主，占64.71%。

四、非炎症组对比

由表4可知：

表1 两组病理结果

表2 两组超声检查结果

表3 炎症组超声检查结果

表4 非炎症组超声检查结果

1.胆囊腺瘤36例中，最大直径（10.30±4.96）mm，回声强度以中低回声为主，占91.67%，最大血流速度、阻力系数与炎症组无统计学差异 （P>0.05）。

2.胆囊癌10例中，最大直径 （17.34±1.21）mm，回声强度以中低回声为主，占90.00%，最大血流速度、阻力系数与炎症组均无统计学差异 （P>0.05）。

五、不同大小胆道肿瘤的结果对比

根据病理结果，胆囊癌通常较胆囊腺瘤为大，而胆囊占位病变的血流显示等级与其大小有关，故将肿瘤按＜10 mm，10～20 mm，＞20mm分组，并分别比较各组血流指标的差异，以排除肿瘤大小对结论的影响（表5）。

1.胆囊腺瘤的最大直径主要集中在10～20 mm之间，大于20 mm并不多见，仅占14.06%。超声所测肿瘤大小与病理结果spearman相关系数为0.767（P ＜ 0.01）。而小于 10 mm 组、10～20 mm 组与大于20 mm组直径组间最大血流速度，阻力系数均无统计学差异。

2.胆囊癌的最大直径大于20 mm居多，占40.74%。超声所测肿瘤大小与病理结果spearman相关系数为0.608（P＜0.05）。各组间最大血流速度，阻力系数同样均无统计学差异。

3.胆囊癌的最大血流速度及阻力系数各直径组均大于胆囊腺瘤，且差异均有统计学意义。

4.胆囊腺瘤及胆囊癌Ⅲ级血流比例均随最大直径增大而增大，与文献报道相符[2]。对于小于10 mm组与10～20 mm组，其血流等级差异均有统计学差异（P值分别为0.015、0.004）。而大于20 mm组两者间血流等级并无统计学差异（P=0.394）。

表5 超声所见不同大小肿瘤的血流指标

讨 论

一、超声与病理检查结果的符合率

对于肿瘤大小的测量，超声所测结果与病理结果的spearman相关系数分别为0.767与0.608，均为强相关。两者并不完全一致的原因可能为样本量不够大，且超声检查主观性较强，可能引起少许人为误差。

对于疾病的诊断，此91例中通过超声仅将1例胆囊腺瘤误诊为胆囊息肉，诊断符合率为98.90%，且对病变良恶性的判断与病理诊断结果完全一致，这与多数文献报道相符[3]。

二、胆囊腺瘤与胆囊癌的超声鉴别诊断

1.二维普通超声特点

胆囊腺瘤及胆囊癌的回声强度皆以中低等回声为主，差异没有统计学意义，且结石对回声强度有干扰，所以在多普勒超声普及之前，大量学者认为肿瘤大小是判断胆道肿瘤良恶性的重要标志[4]。但就本组91例而言，胆囊腺瘤最大直径最大者为27 mm，而胆囊癌最小者为7 mm。若以20 mm作为判断恶性的标准，则其敏感度仅为40.74%（11/27），特异度为 85.94%（55/64），准确性为 72.53%（66/91）。故以大小作为鉴别诊断标准并不可靠。而是否伴有结石，是否单发，是否有蒂等资料不但难以量化，且并无资料显示这些指标在良恶性肿瘤中具有统计学意义。因此，普通二维超声对胆囊肿瘤良恶性的鉴别价值十分有限，只能为经验丰富的超声科医生提供参考。

2.多普勒超声特点

由于新生血管对肿瘤增殖至关重要，而彩色多普勒超声对可无创检测体内血流情况，故随着多普勒超声的发展，学者开展了大量多普勒超声诊断肿瘤的研究[5-6]。目前研究较多的指标为CDFI阳性率、最大血流速度及阻力系数。对于本组患者：

（1）血流阳性率及血流等级

胆囊癌CDFI阳性率与胆囊腺瘤有统计学差异，若以血流等级Ⅲ级作为鉴别诊断依据，则其敏感度仅为 40.74%（10/27），特异度为 70.31%（45/64），准确性为60.43%（55/91），较文献报道低[7]。准确性低的原因可能在于，对于大于20 mm的病变，胆囊癌与腺瘤间血流等级并无统计学差异。若除去大于20 mm以上病变者，则其敏感度为93.75%（15/16），特异度为 89.09%（49/55），准确性为 90.14%（64/71）。说明血流等级作为指标，对20 mm以上病变者鉴别诊断价值不佳，但对20 mm以下病变者具有良好的诊断价值。可见单纯以血流信号强度作为鉴别诊断依据仍具有一定价值。

（2）最大血流速度

对于最大血流速度，胆囊癌总体较胆囊腺瘤血流速度快且有统计学意义。若以Vmax≥30 cm/s作为鉴别诊断依据，其敏感度为100%（27/27），特异度为 90.63%（58/64），准确性为 92.31%（84/91）。

（3）阻力系数

文献报道胆囊癌阻力系数多较高，属高阻型[8]。本组病例中其阻力系数比胆囊腺瘤较高且有统计学意义。若以RI＞0.6作为鉴别诊断依据，则其敏感度为 96.30%（26/27），特异度为 92.19%（59/64），准确性为93.41%（85/91）。可见阻力系数作为单一指标是鉴别胆囊癌与胆囊腺瘤的最佳选择。

3.炎症反应的影响

由于炎症组织的肉芽组织形成，新生血管长入等因素，考虑其可能影响多普勒超声的血流检查结果。通过将病例根据病理结果分为炎症组及非炎症组病分别测定各指标，发现尽管炎症组Ⅲ级血流所占比例、最大血流速度及阻力系数在数值上均大于非炎症组，但其结果并无统计学意义。这可能是由于炎症反应导致的新生血管直径多较小，而多普勒超声感知脉冲的原理导致其对流速慢，直径小的类静脉性血管显影不佳，因此得出炎症反应对其鉴别诊断价值并无影响的结论。但由于目前这方面国内外并未见报道，该结论尚需要更深入的研究与进一步的数据支持。

4.可供参考的鉴别依据

最大血流速度及阻力系数可作为胆囊癌与胆囊腺瘤鉴别诊断的良好单一指标。若两指标联合作为胆囊癌标准，则其敏感度为96.30%（26/27），特异度为 95.31%（61/64），准确性为 95.60%（87/91），可以提高鉴别诊断的特异度及准确性。而肿瘤大小，血流等级等指标可作为两者鉴别的参考指标，血流等级的价值大于肿瘤大小。且对于肿瘤大小20 mm以下者，血流等级也是良好的单一鉴别指标之一。

综上所述，多普勒超声对于胆囊癌及胆囊腺瘤的鉴别诊断敏感度及特异度均高[9]，且价格低廉，无放射辐射，不但适于术前良恶性胆道肿瘤的鉴别，也可用于对良性肿瘤恶变的长期监测等，弥补了其他常用检查手段的不足[10]。

1 Wernberg JA,Lucarelli DD.Gallbladder cancer.Surg Clin North Am,2014,94(2):343-360.

2 程怡,岳梅,孟洋.彩色多普勒超声对胆囊息肉样病变的鉴别诊断价值.中国全科医学,2008,20(8):699-701.

3 刘永平.B超诊断胆囊息肉样病变与病理对照分析.中国社区医师（医学专业）,2012,14(16):251-252.

4 Lee KF,Wong J,Li JC,et al.Polypoid lesions of the gallbladder.Am J Surg,2004,188(2):186-190.

5 Inui K,Yoshino J,Miyoshi H.Diagnosis of gallbladder tumors.Intern Med,2011,50(11):1133-1136.

6 张学兰,许汉生,王金穗,等.彩色多普勒血流显像对原发性胆囊癌的诊断意义.中华超声影像学杂志,2000,9(4):219-221.

7 何婉媛,王文平,毛枫,等.彩色多普勒超声对胆囊疾病的诊断价值.中国超声医学杂,2003,19(8):610-613.

8 袁华芳,蔡景伟.彩色多普勒血流成像对原发性胆囊癌的诊断价值探讨.临床合理用药杂志,2012,05(10):95-96.

9 余霞英.彩色多普勒超声诊断胆囊隆起性病变456例临床意义.黑龙江医学,2014,(6):655-656.

10 吕校平,司芩.原发性胆囊癌的影像学诊断现状及进展.现代肿瘤医学,2010,18(2):398-401.