直肠癌低位前切除术吻合口漏的防治体会

2015-05-07邹大朋

现代消化及介入诊疗 2015年1期

邹大朋

吻合口漏是直肠癌保肛术后最为严重的并发症之一，随着直肠癌低位前切除术（low anterior resection for rectal cancer,LAR）比例的增加，如何预防和及时发现并合理治疗术后吻合口漏就成为值得研究和探讨的问题，我院自2010年1月至2013年10月采用双吻合器技术行直肠癌低位前切除术52例，术后发生吻合口漏3例，发生率为5.77%，现报告如下。

临床资料

一、一般资料

本组病例共52例，其中男性20例，女性32例，年龄40～82岁，平均（53.4±3.4）岁。3例伴有糖尿病，肿瘤下缘距肛缘5～10 cm，术后病理报告溃疡型37例，肿块型11例，浸润型4例；高分化腺癌5例，中分化腺癌41例，低分化腺癌6例；Dukes A期21例，Dukes B期18例，Dukes C期8例，Dukes D期5例。

二、方法

1.手术操作要点

术中除了按TME技术要求游离直肠系膜、保证吻合口无张力、吻合时无周围组织嵌入外，应注重以下操作：①在清除肠系膜下动脉根部淋巴结后，尽可能低位结扎肠系膜下动脉[1]，以保证近端肠管的良好血供；②在闭合肿瘤远侧直肠前先用大直角钳在肿瘤远侧夹闭直肠，经肛门用聚维酮碘行直肠肛管灌洗后于直角钳远侧闭合切断直肠；③在结肠端放置吻合器抵钉座之前用肠钳夹闭上段结肠，用聚维酮碘清洁肠腔后再放入抵钉座，完成吻合后再松开肠钳；④吻合前彻底止血，否则因显露不良，止血困难，且止血过程中亦可能因牵拉造成吻合口撕裂[2]；⑤吻合完成后经肛门行直肠注气试验以了解有无吻合不良；⑥必要时经肛门放置带侧孔的乳胶引流管达吻合口近端5 cm；⑦选用自制双腔乳胶引流管，置于骶前吻合口后方经腹膜外自左下腹引出；⑧尽可能重建盆底腹膜。

2.术后处理要点

注意观察引流液性状，肛周有无坠胀、疼痛等不适现象，术后7～14 d，患者经口进食，肛门有排便，且无吻合口漏征象时拔除引流管。

三、统计学处理

本研究通过SPSS14.0软件对相关数据资料进行处理，保证研究数据的科学性与真实性。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05，说明两者间数据对比具有显著的统计学差异。

结果

本组术后3例发生吻合口漏，其中较明显漏1例出现在术后第4天，患者高热，体温达39℃以上，引流管有气体及中量肠内容物引出，伴直肠刺激症状，给予经自制双腔引流管生理盐水持续骶前冲洗，置入肛管减压引流，应用有效抗菌药物控制感染，全身营养支持等综合性保守治疗措施，3 d后体温恢复正常，引流量逐渐减少，10 d后停止渗漏，2周后恢复饮食，3周后分次间断拔除引流管。另2例为微小漏，分别发生于术后第9天和第11天，引流管有气体及少量肠内容物引出，无发热及不适症状，经非手术治疗5～7 d停止渗漏，3周后拔除引流管。吻合口瘘患者与未发生吻合口瘘患者的临床治疗情况比较，具体见表1。

表1 两组患者的临床治疗情况比较（±s）

注：两组患者在例数、平均体温、引流时间以及引流量等指标的比较上，P＜0.05，组间数据存在显著的差异性。

平均引流量（mL）吻合口瘘 3（5.77） 38.8±0.7 23.6±5.7 188.4±36.1未发生吻合口瘘 49（94.23） 36.8±0.5 9.5±1.5 125.3±30.6 χ2/t 154.10 6.59 12.74 3.44 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0012 n（%）平均体温（℃）平均引流时间（d）

讨论

一、吻合口漏的原因

由于双吻合器技术的应用和盆底游离技巧的提高，直肠癌低位前切除术的比例明显增加，但术后吻合口漏的发生率也随之增高，国内报道为10%～15%[3]，本组病例为5.77%。导致吻合口漏的原因较多，据文献报道[4]主要有以下几点：①患者围手术期处理不足，肠道准备不充分；②手术操作不仔细，吻合器使用不当，造成吻合口缺血，张力大；③骶前积液感染；④直肠的解剖学因素，使直肠吻合口较其他肠道吻合口更易缺血而出现漏。本组3例吻合口漏，1例发生在术后第4天，其原因为超低位吻合、术野显露不良以致吻合对接可能不够精确，加之局部血运欠佳所致，另2例吻合口漏出现较迟，发生在术后1周以后，其原因考虑为吻合口局部存在潜在缺血区域或感染因素。

二、吻合口漏的预防

吻合口漏是直肠癌低位前切除术的严重并发症，是术后产生其他并发症和死亡的主要原因之一，因此对于吻合口漏必须积极预防。

1.良好的术前准备：多数直肠癌患者年龄较大，针对其同时并存的糖尿病、高血压等原有基础病应积极治疗，及时纠正贫血、低蛋白血症以改善全身营养状况；术前充分肠道准备3～5 d，给予无渣饮食、清洁肠道，必要时应用抗菌药物降低肠道菌群密度。低蛋白血症患者应及时补充白蛋白，术后加强肠外营养，以保证术后吻合口的愈合。合并有肠梗阻等发生的患者，一般情况较差，术后伤口一期愈合可能性低，建议应行预防性造口。

2.手术操作规范精细：按TME技术要求游离直肠系膜，尽可能低位结扎肠系膜下动脉，保证吻合口血供良好、无张力；对结肠近端充分游离，吻合前彻底止血，避免吻合后止血对吻合口造成牵拉；并注意避免对边缘的两支动脉终末血管分支的损伤；吻合前控制肠腔、并用聚维酮碘清洁，降低吻合口肠内容污染；击发吻合器前要确保无周围组织嵌入，并对吻合口周围的脂肪组织及肠系膜进行相应切除，防止因脂肪或组织过厚进入吻合口直接影响吻合质量；但不能切除过多，避免对血液的供应产生影响；退出吻合器时动作轻柔，避免造成吻合口撕裂；吻合完成后经肛门行直肠注气试验以了解是否存在吻合不良。术后对盆腔进行彻底冲洗，浸泡冲洗时采用经肛门直肠充气试验检查吻合情况，若无气泡产生则表示吻合严密。

3.对有潜在吻合口漏发生因素的患者，经肛门置入带侧孔的乳胶引流管达吻合口近端5 cm，具有 “类结肠造口”作用，并可降低局部肠腔内压，以减少漏的发生。

4.吻合口旁放置自制双腔乳胶引流管，确保引流通畅，以防盆底创面渗液积聚继发感染累及吻合口而增加吻合口漏的发生机率。同时加强营养并预防感染。

5.尽可能重建盆底腹膜，使吻合口处于腹膜外，一旦发生吻合口漏，粪便和积液局限于盆腔底部，不至于引起严重腹膜炎，且利于及时处理。

三、吻合口漏的诊断

针对吻合口漏这一严重并发症，早期发现、早期诊断是及时治疗的前提。本组3例吻合口漏，盆底引流管内有气体及肠内容物引出，诊断并无困难，而对临床疑似病例，下述情况的出现可提示或确定吻合口漏的发生：①术后体温正常后再次不同程度升高，或在原有低热基础之上升高到39℃以上；②会阴部或骶尾部出现胀痛，肛门有坠胀感，排便次数增多或停止排便排气；③血白细胞及中性粒细胞比率升高，B超检查盆腔内有液体积聚；④骶前引流量无持续性减少，引流物色泽由淡黄或淡红色转为混浊脓性，或有粪臭味及粪便样物，或引流袋内有气体出现；⑤肛门指诊触及吻合口处漏口者可确诊，禁忌反复触摸；⑥必要时通过盆底引流管注射泛影葡胺造影，如见造影剂进入直肠腔内即可确诊。