自体松质骨移植治疗非创伤性距骨滑车后内侧软骨下骨坏死的临床研究

徐建达，瞿玉兴，蒋 涛，赵 洪，高 益，侯为林，赵建宁

0 引 言

距骨作为人体唯一无肌肉附着的骨骼，由于其自身的血供特点，决定了易损伤性及坏死的特点。单纯距骨滑车后内侧软骨下骨坏死作为其中一种特殊类型，发生率相对较低，且往往不伴有明确的外伤史，易被临床医师所忽视［1］。对于该病症的早期诊断和治疗具有重要的临床意义。本研究通过回顾性分析自体松质骨移植治疗非创伤性距骨滑车后内侧软骨下骨坏死患者的临床疗效，为针对该病的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010 年7 月至2014年1 月我科共收治并获得完整随访的非创伤性距骨滑车后内侧软骨下骨坏死患者21 例。所有手术均由同一手术医师完成。其中男13 例、女8 例;年龄31 ～73 岁，平均(48.5±16.2)岁;慢性踝关节疼痛病史1 ～5 年;根据Horst 等［2］对FicatArlet 修改的分期标准，本组病例包括Ⅱ期16 例和Ⅲ期5 例。所有患者术前常规行踝关节CT 平扫+重建、踝关节MRI 及踝关节正侧位片检查。纳入标准:距骨滑车后内侧软骨下骨坏死;无明确外伤史及酗酒、激素使用等病史;无明显踝关节不稳定征象;无明显精神疾患且愿意完成随访调查。排除标准:多发距骨坏死;明确外因性坏死和/或伴有踝关节不稳定。

1.2 手术方法 所有患者在全麻或硬膜外麻醉下进行，采用经内踝截骨入路。取踝关节内侧纵行切口以充分暴露内踝，C 臂机辅助下克氏针、空心钻头定位内踝以确定截骨平面及螺钉固定位置。微型摆锯行45°斜行截骨，显露距骨距骨滑车后内侧关节面，参照术前CT 和MRI 检查采用细克氏针从侧面非负重区探查确定软骨下骨坏死具体位置。采用刮勺及微型磨钻清除坏死骨组织直至病灶四周有接近正常骨小梁组织，评估缺损体积，注意对软骨面的保护。

取髂前上棘处作小切口，取髂前上棘内全松质骨，修剪成松质骨颗粒，对距骨缺损处行打压植骨以获得早期稳定并行表面修剪至与软骨面于同一弧度切迹。内踝复位并行空心钉螺钉固定。

1.3 康复锻炼 所有患者术后常规采用石膏固定3 周，6 周后行扶拐部分负重活动，8 ～12 周待影像学内踝愈合后行完全负重活动。

1.4 随访指标 所有患者分别于术后1、3、6、12 个月行X 线检查随访，并于术后半年时行踝关节CT检查，术后1 年行空心螺钉取出手术治疗。每次随访采用美国足踝外科医师协会踝关节功能术后随访根据美国足踝外科医师协会踝关节功能(ankle hindfoot scale，AOFAS)评分、视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)［3-4］。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 13.0 统计学软件处理。计量资料以表示。2 种评分手术前后以及不同时间的差异比较采用重复测量方法。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果 本组患者均获得临床随访，手术后随访周期为12 ～26 个月。10 例患者于术后出现踝部肿胀，经功能锻炼3 个月后恢复正常。CT 提示骨化充分时间平均为6 个月，移植物与周围骨组织融合充分，无吸收、关节面塌陷、关节间隙进一步狭窄征象。

2.2 踝关节功能评分 所有患者术前AOFAS 评分为(50.87±11.42)分，术后3 个月为(82.35±8.69)分，较术前明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05);而术后6 个月较术后3 个月改善差异有统计学意义(P ＜0.05);术后12 个月与6 个月的评分差异无统计学意义。见表1。

2.3 踝关节疼痛评分 所有患者术前VAS 评分(6.43±1.66)，术后3 个月为(2.15±1.48)，较术前明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)。而术后3、6、12 个月各时间点间VAS 评分差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 非创伤性距骨滑车后内侧软骨下骨坏死患者踝关节AOFAS 及VAS 评分比较，分)Table 1 Comparison of AOFAS and VAS scores of the patients at different times，score)

表1 非创伤性距骨滑车后内侧软骨下骨坏死患者踝关节AOFAS 及VAS 评分比较，分)Table 1 Comparison of AOFAS and VAS scores of the patients at different times，score)

项目 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月 P值AOFAS 评分 50.87±11.42 82.35±8.69 88.79±7.71 90.55±6.73 0.009 VAS 评分 6.43±1.66 2.15±1.48 1.73±0.79 1.32±0.81 0.027

3 讨 论

作为人体唯一无肌肉附着的骨骼，距骨是胫距关节的主要负重面，承载人体行走活动时体重和地面冲击力的传递。同时距骨的血供来自胫前动脉、胫后动脉或足背动脉和腓动脉的分支及其之间的多种形式的吻合丛，共同构成血管环环绕距骨颈和跗骨窦［5］。这些解剖特点及生物力学功能决定了距骨的容易损伤性。先前的研究认为踝关节的解剖复位和可靠固定是恢复踝关节功能的关键，故距骨解剖结构的完整性显得格外重要［6］。传统认为距骨坏死主要由创伤所致，其次为药物、酗酒、激素等。本研究所选择病例无特殊疾病病史及明显的外伤史，考虑特发性缺血性坏死［7］。距骨滑车后内侧作为距骨应力集中区域，不排除松质骨内的微骨折破坏导致缺血性坏死可能［8］。同时步态分析也证实人体步态不同位相时，大部分应力集中于距骨滑车后关节面，增加了损伤的概率［9］。

距骨滑车后内侧软骨下骨坏死虽然早期临床表现为踝关节慢性疼痛，但临床X 线检查往往无法辨识早期微小骨破坏，进而延误了临床治疗。MRI 及CT 检查可以为临床诊断踝关节慢性疼痛提供准确资料。MRI 检查可通过早期的信号改变，准确反应骨髓、骨皮质的坏死、破坏情况，同时提供周围软组织信息［10-11］。对于距骨滑车后内侧软骨下骨坏死，CT 可较好地判断损伤范围、大小及与周围关节的情况，为术前准确的手术方案制定及早期判断临床预后提供准确依据［12］。

当前对于距骨坏死的手术治疗方法较多，包括带血管蒂骨瓣移位术、血管束骨内植入术、踝关节融合术等，但由于各自的限制往往带来了临床不佳的预后［13］。本研究通过距骨坏死骨的彻底清除、减轻髓腔内压力、改善骨内微循环，进而为松质骨植骨后的再血管化提供良好的骨床条件，使坏死骨腔的爬行替代成骨成为可能。同时将取自髂骨的松质骨粒对距骨缺损处行打压植骨，以获得早期稳定并行表面修剪致与软骨面于同一弧度切迹。本研究中，术后随访显示骨化充分时间为6 个月，且术后AOFAS与VAS 评分较术前明显改善，提高了患者的生活质量。康志学等［14］指出，通过自体骨软骨移植治疗距骨软骨坏死可以为移植物提供完整的软骨基质和有活力的软骨细胞、潮线和坚强的骨支撑，保证了透明软骨的双向性、黏弹性等生物化学及生物机械特性。本研究通过合理保护距骨坏死处表面软骨及软骨下植入松质骨粒，为骨化提供了良好的骨性基础，临床骨化完全且未见关节面、关节间隙的进一步塌陷征象，踝关节功能改善明显。据此认为，对于距骨滑车后内侧软骨下骨坏死病例可在合理保护距骨软骨的前提下仅行松质骨粒打压植入移植治疗。

综上所述，自体松质骨移植治疗非创伤性距骨滑车后内侧软骨下骨坏死手术操作简单，可有效重建距骨局部坏死的骨再生，恢复踝关节的功能。本研究由于样本量较小，其临床结果有待进一步的深入研究。

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