采用经伤椎固定与跨伤椎短节段固定治疗胸腰椎骨折效果的对比分析

吴建明，刘向阳，胡 伟，袁建华

0 引 言

胸腰椎是脊柱临床损伤的最常见部位，多数是由于发生车祸或者高空坠落所致。后路短节段内4钉2 椎体固定技术是目前临床治疗胸腰椎骨折最为常用的手段之一，手术入路以及操作方式相对简单，医患双方对疗效都比较满意［1］;但出现术后内固定断裂失效、矫正度丢失、椎体高度降低等现象的比例较高［2］。近年来，有关学者报道采用经伤椎置钉内固定技术治疗胸腰椎骨折的临床疗效良好［3］，但对于是否能够改善术后矫正度丢失的研究很少。本研究回顾性分析2011 年3 月到2013 年1 月分别采用经伤椎椎弓根置钉4 钉单节段固定与跨伤椎短节段固定治疗的75 例胸腰椎骨折患者的临床资料，比较2 种手术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2011 年3 月到2013 年1月安徽省亳州市人民医院胸腰段椎体骨折行手术治疗患者75 例，男40 例，女35 例，平均年龄(45.3±21.6)岁(22 ～75 岁)。根据不同的手术入路分为经伤椎组(经伤椎椎弓根置钉4 钉单节段固定手术治疗)39 例和跨伤椎组(跨伤椎短节段固定手术治疗)36 例。所有患者术前采用正、侧位X 线片检查了解胸腰椎骨折类型、Cobb 角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角)及伤椎椎体前缘高度。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空。常规消毒铺巾，以骨折椎棘突为中心取后正中切口，以伤椎为中心逐层切开，自棘突椎板表面剥离伤椎双侧椎旁肌，显露骨折椎及相邻近椎体两侧椎板及关节突，将终板完整侧作为伤椎及相邻椎体椎弓根螺钉进钉点，以达到避开骨折终板的目的。经伤椎组先将2 枚椎弓根螺钉置入骨折椎相邻的正常椎体椎弓根，然后在骨折椎椎弓根置入2 枚椎弓根螺钉;置入螺钉后根据受伤节段的正常生理曲度安装长度适宜的连接棒，适当撑开相邻椎体和伤椎之间的椎弓根，恢复椎体高度，然后锁紧螺母。跨伤椎组在骨折椎的上下邻近正常椎体内置入4 枚椎弓根螺钉，安装已预弯的连接棒后，先锁紧正常下椎体螺钉，再对正常上位椎体螺钉提拉、适度撑开并锁紧。2 组患者手术过程中使用C 臂X 线机透视观察椎弓根螺钉位置和骨折椎恢复情况。

1.3 术后处理 术后注射抗生素预防感染，予以激素和保护胃黏膜处理，伤口置入引流管，术后48 ～72 h 拔除后进行X 线片检查，观察伤椎恢复良好后可佩带支具行走锻炼，术后1 个月进行腰背肌锻炼。

1.4 随访 所有患者于出院后全部进行了2 年以上的随访，随访期24 ～45 个月，平均随访时间为35.6 个月。

1.5 疗效观察及评价 统计所有患者影像学测量结果以及手术出血量和手术时间。分别在术前、术后3 d 和末次随访采用正、侧位X 线片测量患者伤椎前缘高度、伤椎头侧正常椎体前缘高度、伤椎尾侧正常椎体前缘高度和矢状面Cobb 角，计算伤椎椎体前缘高度比=(2*伤椎前缘高度)/(伤椎头侧正常椎体前缘高度+伤椎尾侧正常椎体前缘高度)，观察患者随访末期的矫正度丢失情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，计量资料2 组间均数的比较采用两独立样本t 检验;多组间均数的比较采用单因素方差分析，以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 经伤椎组和跨伤椎组患者在年龄、性别、损伤节段、骨折类型、脊髓损伤程度等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 影像学测量结果的比较 术前与术后，跨伤椎组的椎体前缘高度比及矢状面Cobb 角与经伤椎组比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。末次随访时，跨伤椎组的椎体前缘高度及矢状面Cobb 角与术后比较差异有统计学意义(P ＜0.05);而与经伤椎组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2，图1。

2.3 手术时间和出血量的比较 经伤椎组手术时间为60 ～145 min，平均为(105±32)min;手术中出血量为115 ～870 mL，平均为(330±86)mL。跨伤椎组手术时间为72 ～155 min，平均为(112±36)min;手术中出血量为105 ～750 mL，平均为(285±78)mL。2 组间手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 矫正度严重丢失状况 2 组随访患者均手术成功，末次随访时发现，经伤椎组、跨伤椎组分别有2 例患者和6 例患者在术后5 个月内出现椎体前缘高度比和Cobb 角严重丢失，跨伤椎组患者的椎体前缘高度比丢失(6.69±2.52)%，Cobb 角矫正丢失(6.31±2.18)°，明显高于经伤椎组［(3.78±1.24)%、(2.25±1.06)°］，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 胸腰段椎体骨折手术治疗患者一般资料比较Table 1 General data about the two groups of patients

表2 胸腰段椎体骨折行手术治疗的患者的各疗效指标比较Table 2 Radiologic results of the two groups

表2 胸腰段椎体骨折行手术治疗的患者的各疗效指标比较Table 2 Radiologic results of the two groups

与经伤椎组比较，*P ＜0.05;与同组术后比较，#P ＜0.05

组别 n 术前伤椎椎体前术缘后高 度比(%)末次随访 术前Cob术b 角 后( °) 末次随访经伤椎组 39 56.32±12.53# 85.76±11.48 81.74±10.38 20.41±5.73#8.72±5.34 10.93±6.32跨伤椎组 36 57.67±13.81# 83.51±12.54 76.82±11.06*# 19.87±5.76# 9.18±5.42 15.42±6.14*#

图1 L1椎体骨折患者末次随访影像学资料Figure 1 Last follow-up radiologic images of L1 fracture treated by short-segment fixation via or across the injured vertebrae

3 讨 论

目前胸腰椎骨折临床多采用后路短节段椎弓根钉固定进行治疗，但在临床中选择经伤椎还是跨伤椎内固定手术仍存在较大争议［5］。传统观点认为跨伤椎内固定手术在短期内可以达到伤椎复位和固定的效果［6］。但是很多学者也提出，该方法在远期易产生内固定松动或断裂、伤椎椎体高度丢失等问题［7］。本研究在随访过程中发现，36 例成功进行跨伤椎短节段固定手术的患者在术后早期均未出现钉棒断裂、弯曲及松动等现象，但随访末期的椎体前缘高度及矢状面Cobb 角与术后3 d 相比分别平均丢失6.7%和6.31%。

为克服上述问题，近年来国内外学者研究报道在伤椎椎弓根处置入椎弓根钉进行临床治疗中，发现置钉方法可以直接以伤椎为支点压缩后柱，更加符合“延长前柱，缩短后柱”的复位机制［8］，同时维持伤椎椎弓根与关节突、横突的连续性［9］，使得伤椎椎体、椎弓根钉和椎弓根同时承担应力［10］，改善固定和复位的效果。多数学者认为伤椎置入椎弓根钉虽然并不能完全避免术后矫正度的丢失，但与单纯跨伤椎短节段固定相比，能够很大程度上减少术后矫正度的丢失。本研究中经伤椎、跨伤椎组患者在手术时间、术中出血量方面无显著性差异;2 组患者在术前、术后椎体前缘高度比和矢状面Cobb 角相比较，差异无统计学意义。但2 组患者末次随访时的Cobb 角及椎体前缘高度比相比较，差异具有统计学意义，这一结果与国内多数学者报道一致，说明经伤椎单节段固定能够明显降低椎体前缘高度和Cobb角的丢失，较好地保持矫正度。

有研究表明，跨伤椎固定系统多集中于螺钉根部的上下方，缺乏有效的前方支撑［11］，如果前中柱稳定性不能恢复或重建，内固定物就容易疲劳断裂，导致矫正度丢失。Stulik 等［12］通过研究证实，椎体骨质疏松是内固定取出后椎体矫正度丢失的高危因素。本研究中2 组患者中均出现了矫正度丢失严重的状况，其中经伤椎组2 例，跨伤椎组6 例，都发生在术后5 个月以内，而且这些患者前中柱压缩都比较严重，矫正度严重丢失的原因可能是由于内固定物强度难以承受中柱压缩，再加上这些患者存在一定程度的骨质疏松，进一步加重了术后矫正度丢失。经伤椎固定组的矫正度严重丢失病例少于跨伤椎固定组，其主要原因在于经伤椎置钉能够减少椎弓根钉承受的应力，降低了其松动、断裂和脱落的可能性。

综上所述，经伤椎椎弓根螺钉置入固定技术已经日趋成熟，其在不显著增加手术时间和术中出血量的前提下，既能够在短时间内达到提高重建骨折椎体高度和固定的效果，相比于跨伤椎短节段固定，又能起到提高固定节段的稳定性，减少远期矫正度丢失的作用，值得在临床应用中推广。

［1］ 田 耘，周 方，姬洪全，等.胸腰段骨折后路椎弓根固定节段长度选择［J］.中华创伤杂志，2010，26(5):397-402.

［2］ Farrokhi MR，Razmkon A，Maghami Z，et al.Inclusion of the fracture level in short segment fixation of thoraeolumbar fractures［J］.Eur Spine J，2010，19(10):1651-1656.

［3］ 朱云荣，叶晓健，余将民，等.短节段经伤椎椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤杂志，2010，26(3):221-224.

［4］ Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

［5］ Howard BM，Sribnick EA，Dhall SS.Complete neurologic recovery of spinal cord injury after posterior transpedicular reconstruction for traumatic lumbar burst fracture［J］.Spine J，2013，13(2):204-205.

［6］ 李钦亮，刘 艺，储照明，等.经伤椎椎弓根椎体内植骨并植钉治疗胸腰椎骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(8):956-959.

［7］ 陈贞庚，郑晓晖，涂致远，等.经伤椎椎弓根螺钉固定技术在79 例胸腰椎骨折中的应用初步经验［J］.中国矫形外科杂志，2013，21(14):1450-1452.

［8］ Shen WJ，Liu TJ，Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(9):1038-1045.

［9］ 李熙雷，车 武，董 健，等.经伤椎单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的生物力学研究［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14(3):225-227.

［10］ Riaz-ur-Rehman，Azmatullah，Azam F，et al.Treatment of traumatic unstable thoracolumbar junction fractures with transpedicular screw fixation［J］.J Pak Med Assoc，2011，61(10):1005-1008.

［11］ 刘匆聪，镇万新，高国勇，等.经伤椎与跨伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较［J］.广东医学，2013，34(4):590-592.

［12］ Stulik J，Krbec M，Vyskocil T，et al.Use of bioceramics in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2002，69(3):288-294.