18 F-脱氧葡萄糖PET/CT 对低分化胃腺癌的诊断价值

刘 凯，邹丹丹，李 琼，贺 琦，刘士远

0 引 言

胃癌的预后较差，已成为第2 位的癌症致死原因［1－6］。完全手术切除肿瘤是目前最有效的治疗胃癌方法。因此，早期诊断和精确评估对治疗方法的选择及预后至关重要。18F-脱氧葡萄糖(18F fluorodeoxyglucose，18FDG)PET/CT 作为现代影像诊断手段，可通过一次检查同时提供代谢影像与解剖形态影像。目前广泛应用于多种恶性肿瘤的诊断、肿瘤分期、治疗评估和术后复查［7］，而18FDG PET/CT 对于胃癌总体的敏感性与特异性却明显低于其他大多数恶性肿瘤。其主要原因为胃癌的病理类型、肿瘤大小、肿瘤进展程度、胃壁的生理性摄取等，因此18FDG PET/CT对胃癌的诊断及评估价值仍存在疑问［8－9］。

世界卫生组织将胃癌分为乳头状腺癌，管状腺癌(高、中、低分化管状腺癌)，黏液腺癌，印戒细胞癌类型等。既往研究表明，18FDG PET/CT 对于印戒细胞癌及黏液腺癌的敏感性明显低于管状腺癌，但对低分化胃腺癌的18FDG 摄取敏感性未做专门研究［10－14］。临床实践中发现，低分化胃腺癌既可对18FDG强摄取，亦可呈低摄取，且造成这种FDG 摄取差异的原因未被评估。因此，本研究旨在评价低分化胃腺癌18FDG 摄取阳性率及各临床病理参数对低分化胃腺癌的18FDG 摄取造成的影响及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年4 月至2014年7 月我院经手术或胃镜病理证实为低分化胃腺癌的34 例患者，其中男17 例、女17 例，年龄38 ～78岁，平均(61.1±10.9)岁。所有患者在本院首诊，均未给予任何治疗措施，并在本院行PET/CT 检查。所有患者手术或胃镜检查与PET/CT 检查平均相隔4 d。所有PET/CT 图像在固定工作站以双盲法进行阅片评价。收集所有患者信息特征以及临床病理参数，包括性别、年龄、肿瘤最大标准化摄取值(maximum of standardized uptake value，SUVmax)、病理亚型、肿瘤大小、肿瘤浸润深度、肿瘤生长部位、有无淋巴结转移、有无远处器官转移等。回顾性分析34 例低分化胃腺癌患者的临床、病理及术前PET/CT 影像表现，按照FDG 摄取阳性情况分组。

1.2 方法

1.2.1 PET/CT 检查 患者检查前至少禁食6 h。检查前血糖＜11.1 mmol/L。分别于静脉注射显像剂18FDG 5 ～10mci(185 ～370 MBq)后休息40 ～60 min 行PET/CT 检查。检查扫描范围自颅底至股骨上段，先行螺旋CT 扫描(扫描参数:120 kV，250 mA，矩阵512×512，层厚5 mm，螺距2.5 mm)，然后行PET 采集(共8 ～10 个床位，每床位采集3min)，采用3D 采集模式。采集完成后应用CT 数据进行衰减校正，应用迭代法进行图像重建，分别获得横断面、矢状面及冠状面的PET、CT、PET/CT 融合图像。检查前嘱患者饮水500 mL 适当充盈胃部，以尽量减少胃部生理性摄取。

1.2.218FDG PET/CT 图像分析 由至少3 名经验丰富的影像诊断医师分别对18FDG PET/CT 图像及CT 图像进行双盲法阅片，将胃壁局灶性SUVmax 高于肝本底摄取为阳性标准，而后再根据手术病理或胃镜报告所描述肿瘤大小以及位置等信息逐一比对。若PET 及CT 均无阳性发现，便在手术病理或胃镜报告所描述肿瘤区域测量SUVmax。

1.3 统计学分析 使用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差()表示，计数资料采用n(%)表示。对患者性别、胃癌浸润深度、病理亚型、肿瘤大小、淋巴结转移、远处转移等的变量进行分析。数据不符合正态分布，肿瘤大小采用两独立样本Mann-Whitney U 检验、其他变量采用Fisher 确切概率检验。在单变量分析的基础上筛选出低分化胃腺癌临床病理参数与FDG 摄取阳性的相关变量，再采用二项分类Logistic 回归进行分析，明确影响低分化胃腺癌FDG 摄取的独立因素。以P≤0.05 为有统计学意义。

2 结 果

34 例患者低分化胃腺癌诊断阳性率仅为67.6%(23/34)。本研究所有临床相关参数中，患者肿瘤胃壁浸润深度与肿瘤大小差异有统计学意义(P ＜0.05)。性别、肿瘤含有印戒细胞癌或黏液腺癌成分、肿瘤生长部位、淋巴结转移、远处转移等均与18FDG摄取无有统计学差异(P ＞0.05)，见表1。二项分类Logistic 回归分析肿瘤大小是肿瘤FDG 摄取的独立影响因素［OR=0.37，95%CI(0.154，0.920)，P=0.03］。

表1 低分化胃腺癌的临床病理参数与18 FDG 摄取的单变量分析Table 1 Univariate analysis on the 18FDG uptake and clinicopathologic parameters of poorly differentiated gastric adenocarcinoma

3 讨 论

胃癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，其中低分化胃腺癌的恶性程度相对较高，易发生转移，预后较差［4－5］。本研究着重对低分化胃癌的临床病理参数与PET/CT 检查中18FDG 摄取关系进行探讨。研究结论中肿瘤大小、肿瘤侵犯深度与肿瘤18FDG 摄取差异有统计学差异，胃癌的肿瘤大小是胃癌18FDG 摄取的独立因素，与文献报道一致［10，15－19］。肿瘤大小通常与肿瘤侵犯程度有关。本组病例同样显示进展期胃癌的FDG 摄取较早期胃癌明显增高。但目前尚无法判断肿瘤大小及肿瘤侵犯程度是否均影响18FDG摄取，而相互影响程度也需要进一步讨论。

对于印戒细胞癌及黏液腺癌低18FDG 摄取可能有以下3 个原因:①肿瘤细胞散在的低密度的分布;②存在细胞内或细胞外的无代谢的黏液成分;③葡糖糖转运蛋白-1 的低表达［18］。本研究发现除已知的印戒细胞癌与黏液腺癌18FDG PET/CT 敏感性较低以外，低分化胃腺癌的18FDG PET/CT 阳性率同样较低。本组低分化胃腺癌病例18FDG 摄取阳性率为67.6%。而在实际工作中，由于胃壁存在生理性摄取，故当SUVmax 介于2 ～4 时诊断在通常情况下存在不同程度的争议。也有研究统计了胃生理性摄取，认定其SUVmax 范围为0.71 ～5.70［15－17］。在本组病例中，若诊断阳性率的界值选取生理性摄取上限值5.7，其摄取阳性率则降为38.23%。

淋巴结转移也同样被认为是胃癌18FDG 摄取的独立因素［18］。而通过本组病例根据手术病理与18FDG PET/CT 表现为标准统计发现淋巴结转移与低分化胃腺癌的18FDG 摄取并不存在相关性，原因可能在于本组病例样本量小。但同时需要注意Youn 等［10］报道18FDG PET/CT 对胃癌淋巴结转移的敏感性为30.7%，特异性为94.7%。Kim 等［19］报道发现18FDG PET/CT 对胃癌淋巴结转移的敏感性为40%(对印戒细胞癌的淋巴结转移敏感性仅为15%)，特异性达到95%。由此可知18FDG PET/CT对淋巴结转移的诊断敏感性偏低，单纯依靠18FDG PET/CT 对淋巴结转移的诊断并不能作为研究胃癌代谢规律的独立因素。

本项研究同时也要考虑存在一些局限性。首先，所有病例基于本院的回顾分析，其中有些患者因肿瘤的分期或其他情况未行手术治疗。因此在手术病理与胃镜下测量肿瘤大小存在一定误差。其次，胃黏膜生理性摄取并未列入讨论范围内。目前的研究显示将胃部充盈，可有效降低胃黏膜生理性摄取［20］。我们采用上机检查前饮用500 mL 矿泉水使胃部扩张的办法，从而尽量降低胃黏膜生理性摄取。其中部分患者由于病情影响或其他原因胃部充盈不佳，或者即使胃部充盈尚可仍然存在胃黏膜生理性摄取，造成胃黏膜生理性摄取与肿瘤摄取关于SUVmax的测量难以鉴别。

综上所述18FDG PET/CT 检查对低分化胃腺癌的诊断价值受限，其原因与众多因素有关。在出具18FDG PET/CT 检查报告中，诊断医师遇到临床诊断为胃癌尤其是低分化胃腺癌的患者时，应提高警惕，防止假阴性所造成的误诊。

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