医用胶在双侧腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用

顾春飞，冯林松，郁林海，褚永悦，朱海峰，方胜利，汪 韬，钟 诚

(上海中医药大学附属曙光医院松江分院普外科，上海 201600)

医用胶在双侧腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用

顾春飞，冯林松，郁林海，褚永悦，朱海峰，方胜利，汪 韬，钟 诚

(上海中医药大学附属曙光医院松江分院普外科，上海 201600)

目的 探讨医用胶在双侧腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)中的应用效果。方法 对40例双侧腹股沟疝患者行TEP术，术中充分游离腹膜前间隙，精索骨骼化，平铺补片，用医用胶粘合固定。结果 40例患者中，1例中转为经腹腔腹膜前修补术。手术时间95～130 min，平均(105.0±20.2)min；术后住院时间2～5 d，平均(3.0±0.3)d。术后并发腹股沟区血肿1例，皮下气肿2例，阴囊积液3例，附睾炎1例；随访5～48个月，平均(22.0±3.6)个月，无复发病例。结论 医用胶在双侧腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中应用安全有效。

医用胶； 腹股沟疝； 腹腔镜； 完全腹膜外疝修补术

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在疝外科得到了广泛的应用和发展，由于其具有创伤小、恢复快的优点，充分体现了微创的优势，已广泛被医患双方认可[1-4]。LIHR主要包括3种：腹腔镜腹腔内补片覆盖术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)及完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)，其中，TEP入路最为合理，术后效果良好，在临床应用较广。TEP术中补片有固定和不固定2种方法，而固定补片的方法目前有3种：丝线或可吸收线缝合固定、钉合器螺旋钉固定和医用胶粘合固定。笔者对上海中医药大学附属曙光医院松江分院2009年10月至2014年3月收治的40例双侧腹股沟疝患者施行TEP，术中使用医用胶粘合固定，取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例双侧腹股沟疝患者，男32例，女8例；年龄43～74岁,平均(61.3±10.2)岁。按成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案标准[5]分型，40例患者疝分型见表1。排除成人难复性疝、复发疝、滑动性疝、有出血倾向以及既往有下腹部手术史患者。 40例患者均由同组医生施行TEP术。

表1 40例双侧腹股沟疝患者分型情况 例

1.2 手术方法

采用Karl Storz ImageOne HD腹腔镜，1个10 mm trocar，2个5 mm trocar，分离钳、抓钳、吸引器、电钩(杭州桐庐医达器械设备有限公司生产)。白云医用胶(广州白云医用胶有限公司生产)。15 cm×15 cm疝修补片(ASPIDE MEDICAL)。

采用气管插管全身麻醉，患者取头低脚高15°仰卧位，术者站在腹股沟疝对侧，持镜手站在患者头侧。沿患者脐孔下缘弧形切口1 cm，切开皮肤、皮下组织，纵向切开腹白线，分离至腹直肌后鞘，用食指钝性分离双侧腹膜前间隙，插入10 mm trocar，导入10 mm 30° 腹腔镜，建立CO2气腹，维持压力在1.596～1.862 kPa。用腹腔镜的镜头钝性推剥扩大双侧腹膜前间隙。直视下在脐与耻骨联合连线中上1/3和中下1/3处各置入2个5 mm trocar，分离出腹股沟区重要解剖标志，包括耻骨结节、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索等。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理；如果斜疝疝囊进入阴囊或疝囊较大不易游离，可以将其部分游离后在近端结扎切断，远端无需处理。骨骼化精索，平铺15 cm×15 cm疝修补片，覆盖整个耻骨肌孔全部结构，內缘至对侧耻骨结节，外缘至髂前上棘，下缘至耻骨联合下2 cm，上缘与联合肌腱有2 cm的重叠，疝修补片用白云医用胶粘合固定于腹直肌肌鞘、髂耻束、耻骨梳韧带及耻骨联合，两侧补片在中线处重叠并粘合固定。缓慢排尽CO2，退出器械及trocar。不放置引流管，术后常规不使用抗生素。

2 结果

40例患者中，1例中转TAPP术，TEP术成功率为97.5%(39/40)。TEP手术时间95～130 min，平均(105.0±20.2)min；术后住院时间2～5 d，平均(3.0±0.3)d。术后并发腹股沟区血肿1例，经保守治疗治愈；皮下气肿2例，术后第3天均自愈；阴囊积液3例，经穿刺抽液后治愈；附睾炎1例，经抗炎对症治疗后治愈。随访5～48个月，平均(22.0±3.6)个月，随访期间无腹股沟区慢性疼痛，无复发病例。

3 讨论

传统疝修补术因创伤大、疼痛明显、复发率高等缺点已经很少应用，而被无张力疝修补术逐渐取代。随着腹腔镜技术的发展，LIHR术在疝外科得到了广泛的应用和发展，由于其具有创伤小、恢复快的优点，充分体现了微创的优势，在临床上得到了广泛应用。LIHR主要包括IPOM、TAPP和TEP术。IPOM和TAPP术都有一个共同缺点：手术在腹腔内进行，增加了术中腹腔脏器损伤及气腹所致手术并发症的风险，还可能导致术后腹腔粘连、肠梗阻的发生。TEP术不进入腹腔，完全腹膜外操作，不干扰腹腔内正常生理状态；手术可以达到修补整个耻骨肌孔，术中术后并发症少，是腹腔镜治疗腹股沟疝的首选方法[6]。本研究TEP术中使用白云医用胶粘合固定补片，费用低，仅几十元，操作简单，术后无腹股沟区慢性疼痛，并发症少，无复发病例。术中可避免损伤危险三角、死亡冠及疼痛三角，更适合初学者和免固定操作不成熟者。笔者认为医用胶在缩短固定补片时间、减少腹股沟区慢性疼痛方面效果良好，更降低了手术费用；医用胶在双侧腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外疝修补术中应用安全有效。

TEP术的成功，要把握好以下几点：1)建立良好的腹膜前间隙是TEP术的第一个关键步骤[7]。本研究中1例中转TAPP术，即是分离腹膜前间隙时发生腹膜撕裂漏气。因此，建立腹膜前间隙时一定要从正确的层次进入，动作要轻柔。本组采用手指分离及引导穿刺后直视下钝性分离建立腹膜前间隙，在分离过程中对于偏瘦的患者开始时不要强调达到腹膜前，在浅一层的腹直肌后鞘前进入待超过半环线即可进入腹膜前间隙，并尽可能在导入第二、三个trocar后直视下分离。2)分离显露重要解剖标志。必须显露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、髂血管、精索等结构。耻骨肌孔为一个独立的潜在的孔隙，近似四边形，有上、下、内、外4个边界。上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带(Cooper韧带)，内界是腹直肌，外界是髂腰肌。耻骨肌孔和腹横筋膜的缺损和破坏是疝发生的根本原因[8]。因此，TEP手术时补片要覆盖整个耻骨肌孔全部结构，在同一层面上修补了三处缺损，同时消除了直疝、斜疝和股疝的发生，将复发率降至最低。李健文等[9]认为对于缺损小于4 cm的腹股沟疝患者，免固定TEP术亦是安全有效的手术。疼痛三角，是腹腔镜疝修补术中特有的解剖概念，位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，在此区域内有腰丛神经的分支穿过，故手术中不能在此区域内固定补片。刘嘉林等[10]认为术中枪钉固定发生术后神经痛的比例随固定钉数的增加而逐渐升高，术后神经痛发生的比例，在非固定组占2.32%；固定组占5.61%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。危险三角，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过，此区域严禁钉合补片，否则可引起致命的出血，而用医用胶粘合固定补片可以避免损伤髂外动静脉。3)剥离疝囊，同时将精索腹壁化[11]。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理；如果斜疝疝囊进入阴囊或疝囊较大不易游离，可以将其部分游离后在近端结扎切断，远端无需处理，如果完整剥离疝囊将造成广泛的创伤，因此没有必要强行完整剥离疝囊。这样不仅可以缩短手术时间，还可以减少术后腹股沟区血肿和阴囊积液的发生。4)手术结束，退出器械及trocar，按压皮肤，从手术切口完全排尽CO2，以减少皮下气肿的发生；术后在腹股沟区加压包扎，可以减少术后腹股沟区血肿的发生。本研究中1例术后并发附睾炎，经抗炎对症治疗后治愈，考虑手术后病菌经输精管逆行进入附睾造成的，故术后要嘱咐患者早期下床活动，加强饮食营养，注意个人会阴部卫生，增强抵抗力。

随着个性化手术的发展，无论是术者还是患者对手术的要求也是越来越高。本研究中使用医用胶粘合固定疝修补片，手术安全、有效。本研究中白云医用胶又称为α-氰基丙烯酸酯快速医用胶，以α-氰基丙烯酸酯正辛酯为主体胶，添入医用级聚甲基丙烯酸甲酯附加剂，在人体内当遇到血液、水、创面渗出组织液等微量阴离子物质时，与生物体组织迅速发生聚合反应，固化成膜并与创面紧密镶嵌，适用于不同的临床需求。医用胶用于人体内对机体只是一种暂时性异物，约1个月逐渐降解，随尿液排出体外，对人体无毒、无害[12]。Negro等[13]对349例Lichtenstein修补术的患者使用纤维蛋白胶固定补片和171例缝线固定补片的患者进行对照研究，结果显示医用胶组在减少术后并发症方面明显优于缝线组。

综上所述，白云医用胶在双侧腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外疝修补术中应用安全有效。在缩短手术时间、减少术后并发症等方面有诸多优势，而且临床操作简便，值得临床推广应用。

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(责任编辑：况荣华)

Application of Medical Glue in Totally Extraperitoneal Bilateral Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

GU Chun-fei,FENG Lin-song,YU Lin-hai,CHU Yong-yue,ZHU Hai-feng, FANG Sheng-li,WANG Tao,ZHONG Cheng

(DepartmentofGeneralSurgery,SongjiangBranchofShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201600,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of medical glue in totally extraperitoneal bilateral laparoscopic inguinal hernia repair (TEP).Methods Forty patients with bilateral inguinal hernias received TEP.The preperitoneal space was dissociated and spermatic cord was skeletonized.The patch was fixed with medical glue.Results One patient was converted to transabdominal preperitoneal herniorrhaphy.The average operation time was (105.0±20.2) minutes (range,95 to 130 minutes).The average length of postoperative hospital stay was (3.0±0.3) days (range,2 to 5 days).After operation,1 patient had inguinal hematoma,2 patients had subcutaneous emphysema,3 patients had scrotal effusion,and 1 patient had epididymitis.No recurrence was found during an average follow-up of (22.0±3.6) months (range,5 to 48 months).Conclusion The medical glue can be safely and effectively used in TEP.

medical glue; inguinal hernia; laparoscope; totally extraperitoneal inguinal hernia repair

2014-10-31

顾春飞(1976—)，男，本科，主治医师，主要从事疝外科、肝胆外科及腹腔镜外科的研究。

冯林松，主治医师，E-mail:18918351760@189.cn。

R656.2

A

1009-8194(2015)05-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.011