重症呼吸机相关性肺炎的集束化护理预防效果研究

高艳

重症呼吸机相关性肺炎的集束化护理预防效果研究

高艳

目的研究分析重症呼吸机相关性肺炎的集束化护理预防效果。方法 68例重症患者随机分为研究组与对照组, 每组34例。两组均施予常规护理, 研究组基于此加用集束化护理, 对比分析两组患者机械通气时间、人工气道留置时间以及呼吸机相关性肺炎发生情况。结果 研究组患者机械通气时间为(7.1±2.4)d, 人工气道留置时间为(10.1±3.6)d, 并发症发生率为8.8%；对照组患者机械通气时间为(15.3±3.4)d, 人工气道留置时间为(20.2±5.4)d, 并发症发生率为23.5%, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 在重症患者临床治疗和护理中采用集束化护理, 可预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生, 缩短机械通气时间以及人工气道留置时间, 提高疗效和改善预后, 加快患者康复的速度。

集束化护理；呼吸机相关性肺炎；重症；预防

在整个院内感染中呼吸机相关性肺炎所占比重为12%～33%, 尤其是重症患者, 病死率高, 对此, 加强呼吸机相关性肺炎的预防, 施予合理且有效的治疗措施和护理措施也变得尤为重要［1］。集束化护理是指将具有循证基础的护理措施与治疗措施集合在一起, 以此处理某种治疗比较困难的疾病, 目前集束化护理已被广泛应用于临床中, 且获得了显著效果［2,3］。本院于2013年9月～2014年8月对收治的34例重症患者实施了集束化护理, 效果明显, 呼吸机相关性肺炎发生率低, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年9月～2014年8月收治的68例重症患者, 均属于高危患者, 机械通气之前未出现感染,患者家属签订相应的同意书；排除机械通气之前已感染者、伴恶性肿瘤、心肺疾病、免疫缺陷以及糖尿病者、因严重疾病存在严重脑部症状者、呼吸机使用时间未超过48 h的患者等。随机将68例重症患者分为研究组与对照组, 每组34例。对照组男18例, 女16例, 平均年龄(52.9±11.5)岁, 其中气管切开20例, 气管插管14例；研究组男19例, 女15例,平均年龄(52.7±11.8)岁, 其中气管切开22例, 气管插管12例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组患者均予以常规护理, 严格按照无菌操作要求执行, 做好基础护理、病房管理和气道管理等。基于此研究组患者加用集束化护理, 包括：①提问和循证原因：根据患者临床资料的分析, 查找近年来国内外关于呼吸机相关性肺炎方面的研究, 包含有长时间卧位容易使肺部分泌物流入至大气道；气管插管或者气管切开容易使气管黏膜受损, 导致患者呼吸道防御能力下降；鼻饲中食物容易返流或者误吸；气道分泌物不断增多, 容易使呼吸频率也相应的增多, 使气管黏膜受损。②护理：基于所提出的问题, 参照以往临床实践和相关文献报道总结的护理经验, 施予相应的护理［4］。在患者病情允许下, 对无反指征者(如休克)均采取半卧位, 床头抬高30～45°, 定时翻身叩背, 需要时在严格无菌操作下密闭式吸痰, 吸痰时间每次不超过15 s, 操作时动作轻柔, 避免增加对气道黏膜的刺激, 每天更换吸痰器的负压瓶；检测气囊内压力2～3次/d, 压力维持在25～35 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)为宜, 压力＜20 cm H2O时为高危；加强人工气道湿化, 维持湿化液温度在35～37℃；每周更换呼吸机管道, 呼吸机管道内的冷凝水及时处理, 防止积满倒流,引起逆行感染；通过声门下吸引, 间歇或持续引留分泌物,分泌物粘稠时通过冲洗吸引及时清除, 防止分泌物下流。严格掌握拔管指证, 按照呼吸机脱机流程, 每日早晨暂停镇静剂试行脱机, 如果脱机成功及时拔管, 如果不能成功脱机,则继续机械通气和合理使用镇静剂, 降低患者气管插管时间,对使用镇静剂患者维持适当深度, 每天进行唤醒。同时认真做好清醒患者的心理干预, 通过沟通及交流, 消除其负面情绪, 使其明白各项操作的意义及重要性, 避免非计划拔管导致再次插管, 使呼吸道黏膜再度损伤。在呼吸机通气治疗过程中, 根据患者自身病情变化, 合理应用质子泵抑制剂或者H2受体抑制剂, 防止胃内容物返流, 尽早进行肠内营养, 当胃内潴留超过200 ml 时暂停, 通过加强营养支持, 以提高患者机体抵抗力；在鼻饲护理中, 应结合患者适时抬高床头,鼻饲后30 min保持半卧位状态, 以促进食物消化以及胃排空,避免胃反流或者误吸；加强口腔护理, 根据测定的口腔pH值, 选择合适的口腔护理液, 定期对口腔分泌物实施细菌培养和药敏试验, 按照结果选用药物, 通过冲洗加擦洗的方法1次/2～6 h, 防止患者口腔内菌株下移引发呼吸机相关性肺炎(VAP), 注意应在气管插管前实施口腔护理, 每天常规应用生理盐水溶液, 若为霉菌感染可选用3%碳酸氢钠溶液, 若有必要可按照医嘱选择复方氯已定含漱液以免口腔感染, 及时将口鼻腔和气囊上方分泌物清除, 避免患者误吸；对一些侵入性操作要严格无菌操作, 动作轻柔、准确, 减少医源性损伤导致的感染；根据患者病情合理使用抗生素, 避免药源性伤害；高度重视医护人员的手卫生, 认真执行手卫生, 提高医护人员手卫生依从性。对科室收治的多重菌株耐药的高危人群, 严格做好隔离管理工作。加强科室环境管理, 各病房应配相应的空气消毒装置, 对于感染患者和非感染患者予以分区管理, 以免出现交叉感染, 使用层流装置, 合理安排家属探视时间及时段, 尽量减少空气污染。

1.3 呼吸机相关性肺炎诊断标准 VAP诊断标准参照实用内科学(第13版), 呼吸机相关肺炎是指建立人工气道(气管插管/切开)同时接受机械通气24 h后, 或停用机械通气和拔除人工气道48 h内发生的肺炎。VAP诊断标准：X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者, 并排除其他基础性疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、肺肿瘤、肺脓肿、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等, 进而做出临床诊断。①发热＞38℃。②近期出现咳嗽、咯痰, 或原有呼吸道症状加重, 并出现脓痰, 伴或不伴胸痛。③肺部实变体征和(或)湿性啰音。④白细胞(WBC)＞10×109/L伴或不伴核左移。且临床肺部感染评分(CPIS)≥6分时, 即确诊为呼吸机相关肺炎［5］。

1.4 标本采集 所有患者留取的痰液标本均由双套管保护性毛刷气管镜于下呼吸道防污染采样获得。

1.5 观察指标 观察比较两组患者机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生情况以及人工气道留置时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组呼吸机相关性肺炎发生率为8.8%(3/34), 对照组为23.5%(8/34), 两组对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者机械通气时间和人工气道留置时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者机械通气时间、人工气道留置时间对比

表1 两组患者机械通气时间、人工气道留置时间对比

注：两组比较, P＜0.05

组别例数机械通气时间人工气道留置时间对照组3415.3±3.420.2±5.4研究组347.1±2.410.1±3.6

3 小结

呼吸机相关性肺炎发病过程比较复杂, 仅采取某种感染控制措施进行处理, 所获效果不理想。随着医疗改革力度的加大, 循证医学观念的深入, 出现了一种新护理概念, 即集束化护理。集束化护理是近年重症医学领域的新概念, 其内涵是集合一系列有循证医学基础的治疗和护理措施, 以对某种严重疾病实施有效地治疗、护理［6］。经大量临床实践证明和文献报道研究指出, 对各种原因所致机械通气患者采用集束化护理策略进行护理, 可获得明显且良好的疗效［7,8］。作者就重症呼吸机相关性肺炎的集束化护理进行了研究和分析, 通过环境、手卫生、误吸返流、医源性及药源性损伤、呼吸机使用、口腔护理、管道及冷凝水的管理等干预护理,采用集束化护理的研究组, 呼吸机相关性肺炎发生率明显少于对照组, 且机械通气时间和人工气道留置时间也明显比对照组短, 组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 对于使用呼吸机重症患者施予集束化护理,不仅能细化护理工作, 提高护理质量, 同时还可使其操作性更强, 有效预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生, 改善患者预后, 提高医护人员的依从性及协作性。本研究同时证实集束化护理临床效果, 应强化ICU人员的集束化培训, 提高集束化护理的理念, 值得应用推广。

［1］ 李威, 彭粤铭, 曹静, 等.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价.中国感染控制杂志, 2010, 9(4):281, 282-284.

［2］ 沈爱仙, 贾献荣.实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响.中国现代医生, 2014(25):80-82.

［3］ 李素明, 苏慧敏, 张印兰, 等.集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎.护理学杂志, 2013, 28(1):41-42.

［4］ 郝秀菊, 袁福江, 郭润蕊, 等.集束化护理在 ICU 预防呼吸机相关性肺炎的应用.河北医科大学学报, 2014(8):972-974.

［5］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志, 2001, 81(5):314.

［6］ 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略.中华护理杂志, 2010, 45(3):197.

［7］ 蒋玉兰, 明旭华, 李晓琳, 等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果.护理研究, 2014(5):1881-1882.

［8］ Charity Wip, Lena Napolitano.Bundles to prevent ventilatorassociated pneumonia:how valuable are they.Current Opinion in Infectious Diseases, 2009, 22(1):159.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.193

2015-06-08］

221400 江苏省新沂市人民医院