256排CTA诊断阻塞性冠心病的准确性与冠状动脉造影对比

吕军

256排CTA诊断阻塞性冠心病的准确性与冠状动脉造影对比

吕军

目的 评价256排CT血管造影(CTA)诊断阻塞性冠心病(CAD)的准确性。方法 分别用256排CT血管造影(ICA)和冠状动脉造影对155例可疑的冠心患者进行检查, 采用多平面重建、曲面重建和最大密度投影等后处理技术诊断冠状动脉狭窄, 冠状动脉造影作为对比标准。结果 256排CTA发现107段冠状动脉被诊断为阻塞性冠心病存在于102例患者中。基于血管段落分析, 256排CTA对诊断阻塞性冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.5%、97.0%、80.5%和99.4%,基于患者分析, 256排CT对诊断阻塞性冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100.0%、71.6%、87.1%和100.0%。前瞻性门控扫描和回顾性门控扫描对患者的辐射剂量［(4.2± 0.5)mSv和(13.8±3.5)mSv］比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 256排CT血管造影对诊断阻塞性冠心病有较高的准确性, 且采用不同的扫描方式可以降低患者的辐射剂量。

256排CT血管造影； 阻塞性冠心病； 冠状动脉造影

阻塞性冠心病发病率每年增高［1］, 准确的诊断冠状动脉狭窄对指导冠心病患者分型、治疗和判断预后有重要的临床意义。定量冠状动脉造影(QCA)已经成为诊断冠状动脉狭窄的金标准和进行冠心病介入治疗的重要方法［2］, 然而, 由于QCA的二维重建作用, 其未能对管壁的动脉粥样硬化斑块做出评价［3］。血管内超声(IVUS)既能评价管腔狭窄情况又能对管壁斑块进行分析, 但由于其检查的侵入性和可能带来的并发症而未能成为冠心患者的常规性检查手段［4］。近年来, 256排CTA作为冠心病患者的一种无创性检查手段, 其球管旋转时间达到0.27 s, 时间分辨达到36～135 ms, 空间分辨率达到0.67 mm×0.67 mm×0.67 mm, 应用其横断面增强扫描和先进的后处理技术, 不仅能够对动脉粥样硬化引起的管腔狭窄进行评价, 还能对管壁的动脉粥样斑块成分进行分析, 本实验以冠状动脉造影为对比标准, 评价256排CT诊断阻塞性冠心病的准确性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2012年1月8日～2014年8月8日因可疑冠心病来本院进行256排CTA检查并在4周内进行冠状动脉造影的患者中选取病例, 选取标准：年龄＞50岁, 窦性心律, 无冠心病史。排除标准：不稳定型心绞痛, 心力衰竭,严重呼吸功能不全, 对碘对比剂过敏, 肾功能不足。最终选取155例患者作为研究对象, 其中男86例, 女69例, 年龄50～80岁, 平均年龄(66.5±10.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 患者准备 对心率＞70次/min的患者在CT扫描前给予口服或静脉注射β受体阻断剂以降低心率, 对舒张压＞110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者在进行增强扫描前给予舌下含化硝酸甘油。

1.2.2 冠状动脉256排CT血管造影 本实验采用256排CT血管造影(Brilliance iCT, Philips Healthcare, Cleveland Ohio), 所有患者均与心电监控系统相连, 在进行CT增强扫描, 采用高压双筒注射器以5～6 ml/s速度经肘正中静脉注射(69±11)ml (变化区间50～100) 碘海醇(Omnipaque 350 mgI/ml, GE Healthcare, Princeton, New Jersey)和50 ml生理盐水。采用实时血流检测法(bolus-tracking), 当降主动脉气管分叉层面的感兴趣区(ROI)的造影剂CT值＞150 Hu时对心脏自发扫描, 当患者心率＜70次/min时采用心电图(ECG)前瞻门控扫描, 当患者心率＞70次/min时采用心电图ECG回顾门控扫描, 256排CT增强扫描的参数：选用CT冠状动脉方案, 准直器宽度2 mm×128 mm×0.625 mm, 管电压120 kV或140 kV,前瞻性横断扫描的管电流为200 mAs, 回顾性螺旋扫描的管电流为800～1050 mAs, 球管旋转时间为0.27 s或0.33 s, 层间距0.625 mm, 层厚0.625 mm。前瞻门控扫描和回顾门控扫描的冠状动脉重建时相均选择在的心脏舒张末期(75%R～R间隔)。患者辐射剂量计算采用剂量长度乘积(dose–length product DLP)乘以吸收系数k ［k=0.014 mSv/(mGy·1 cm)］。

1.2.3 256排CT图像后处理及分析 原始图像传至工作站(Extended Brilliance Workstation, Philips Healthcare), 采用双盲法, 由两名实验员分别独立阅读图像, 当意见不一致时通过讨论后取一致结果。分别重建最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)、多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)等观察和分析冠状动脉狭窄, 根据美国心脏协会(AHA)的冠状动脉15段分段标准［5］, 只对心脏表面较粗大的冠状动脉(AHA 1、2、3, 5、6、7、8、11、12, 13)进行评价分析, 并将质量较差的图像给予排除。采用CPR和横断面图像观察冠状动脉狭窄和定量冠状动脉狭窄程度。测量病变近端和远端的参考血管直径及病变处的最小血管直径来计算管腔狭窄程度, 狭窄程度的计算公式为［6］：最小管腔直径/参考管腔直径×100%, 管腔狭窄程度＞50%被诊断为阻塞性冠心病。

1.2.4 冠状动脉造影 患者在进行完CTA之后, 根据具体情况在4周内进行冠状动脉造影检查, 所有的冠状动脉造影检查均采用标准的Judkins股动脉或桡动脉的技术方法,采用双盲法, 两个有经验的介入科医生在不知道CTA结果的情况下分别采用冠状动脉分析系统(Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands)定量冠状动脉狭窄, 测量病变近端和远端的参考血管直径及病变处的最小血管直径来计算管腔狭窄率, 同样采用AHA的15段分段标准对管腔狭窄进行分析。ICA所测结果作为评价CTA诊断阻塞性CAD准确性的参考标准。

1.3 观察指标 对比两种检查方法的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值, 同时比较前瞻性和回顾性门控扫描对患者的辐射剂量。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICA结果 在完成ICA检查的155例患者中, 按照AHA的15段分段标准对冠状动脉狭窄进行分析, 最终112段冠状动脉被诊断为阻塞性冠心病(管腔狭窄程度＞50%)存在于102例患者中。见表1。

表1 被ICA诊断存在阻塞性冠心病的112段冠状动脉的具体分布

2.2 256排CTA结果 被ICA诊断为存在阻塞性CAD的102例患者完成CTA扫描, 按照AHA分段标准, 对1020段冠状动脉进行分析, 28段由于图像质量差而无法评价被排除,其中18段是由于严重钙化造成, 7例是由于运动伪影造成, 3例是由于噪声造成, 最终对992段冠状动脉进行评价分析,在QCA诊断出存在阻塞性CAD的112段中, CTA正确的诊断出107段存在阻塞性CAD, 5段在QCA上存在阻塞性CAD的段落未被CTA发现而存在于5个患者中, 但这5个患者在其他段落存在阻塞性CAD, 同时被CTA和QCA发现。26段被错误诊断为阻塞性CAD存在于15例患者中, 这些狭窄主要是由钙化斑块引起, 因此, 以段落为基准和以患者为基准评价256排CT对狭窄诊断的准确性较高。

基于血管段落分析, 256排CT对诊断阻塞性冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.5%、97.0%、80.5%和99.4%, 基于患者分析, 256排CT对诊断阻塞性冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100.0%、71.6%、87.1%和100.0%。见表2。

表2 256排CTA对阻塞性心脏病诊断的准确性(%)

2.3 在扫描过程中, 所有患者的平均心率为(61±9)次/min,心率＜70次/min的102例患者中, 采用前瞻门控扫描, 其平均辐射剂量为(4.2±0.5) mSv, 心率＞70次/min的53例患者,采用ECG回顾门控扫描, 其平均辐射剂量为(13.8±3.5) mSv。两种扫描方式对患者的辐射剂量明显不同, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

本实验研究表明, 在可疑冠心患者中, 与QCA对比256排CTA在诊断阻塞性冠心病方面表现出了较高的准确性, 以患者为基础分析, 256排CTA对诊断阻塞性冠心患者的敏感度和阴性预测值均为100.0%, 这与孙宏亮等［7］的结果(敏感性98.8%)和Shu PC等的结果(敏感度98.8%, 阴性预测值87.5%)基本接近, 这表明在应用256排CTA诊断阻塞性冠心患者时基本不会漏诊。以段落为基础进行分析, 256排CTA仍旧表现出较高的敏感性(95.5%)和阴性预测值(99.4%), 这与孙宏亮等［7］的结果(敏感性93.4%, 阴性预测值98.6%)和张琮等的结果(敏感性96%, 阴性预测值99%)及Grigorios等的结果(敏感性94%, 阴性预测值94%)基本一致, 本实验的结果相对较高可能是只选取CTA结果较好的患者和段落进行分析, 本研究中, 管壁广泛钙化和心脏产生的运动伪影是导致部分段落无法评价的主要原因, 而钙化引起的部分容积效应可能导致CTA高估了狭窄的程度, 是本实验中假阳性结果的主要原因。

CTA不仅能够诊断狭窄, 而且能够管壁动脉粥样硬化斑块进行评价, 大量研究表明斑块的性质而非管腔狭窄是导致急性冠状动脉综合征(ACS)的主要原因, 薄纤维帽大脂质核心斑块(TCFA)与ACS密切相关, 但CT的空间分辨率有限, CT并不能直接定性TCFA, 但CTA可通过检测低密度斑块、微小钙化和血管重塑来对患者危险性进行判断, 从而指导患者的分型、治疗和判断预后。

虽然CTA检查属于无创性检查, 但其对患者有一定的辐射, 这也使其在临床中的应用存在一定的局限性, 本实验根据不同患者的特点, 采用ECG前瞻门控扫描对患者的辐射剂量明显低于ECG回顾门控扫描对患者的辐射剂量, 同时, Oliver等研究表明同等辐射剂量下256排CTA对患者的诊断率高于64排CTA, 这也使其能够在临床中被广泛应用。

本实验研究表明, 在可疑冠心患者中, 256排CTA对诊断阻塞性CAD有较高的准确性, 根据患者特点采用不同扫描方式可以降低CT对患者的辐射剂量, 256排CTA有望成为一种诊断阻塞性冠心病的常规性和无创性检查手段。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.039

2015-01-29］

450052 郑州大学第五附属医院介入科