开放手术对比腹腔镜手术治疗婴儿肾积水的Meta分析

刘欣健，文 雅，文建国，王庆伟，王 焱，翟荣群，杨琨琨

(1.郑州大学第一附属医院尿动力学中心和泌尿外科，河南郑州 450052；2.新加坡国立大学生物医学工程系，新加坡 119077)

·临床研究·

开放手术对比腹腔镜手术治疗婴儿肾积水的Meta分析

刘欣健1，文 雅2，文建国1，王庆伟1，王 焱1，翟荣群1，杨琨琨1

(1.郑州大学第一附属医院尿动力学中心和泌尿外科，河南郑州 450052；2.新加坡国立大学生物医学工程系，新加坡 119077)

目的 系统评价腹腔镜下肾盂成形术和开放手术治疗婴儿肾积水的有效性和安全性。方法 计算机检索PubMed(1966至2015.4)、Cochrane Library(1996至2015.4)、Embase(1974至2015.4)、CNKI(1994至2015.4)、万方数据库(1989至2015.4)、CBM数据库(1978至2015.4)，按照纳入和排除标准选择临床研究，评价纳入文献质量并提取资料，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入4篇病例对照研究，包括189例患者，其中腹腔镜下肾盂成形术组患者83例，开放肾盂成形术106例。Meta分析结果显示：两种手术方式手术成功比[OR=0.84,95%CI(0.19,3.71),P=0.81]、手术并发症[OR=1.26,95%CI(0.45,3.35),P=0.66]差异无统计学意义。腹腔镜下肾盂成形术组住院时间明显短于开放肾盂成形术组[WMD=2.10,95%CI(0.93,3.27),P=0.000 4]，二者差异有统计学意义，但腹腔镜下肾盂成形术组手术时间明显长于开放肾盂成形术组[WMD=-68.07,95%CI(-123.02,-13.11),P=0.02]，二者差异有统计学意义。结论 腹腔镜下肾盂成形术治疗婴儿肾积水安全、有效，手术成功率和手术并发症与开放手术无明显差别，虽然增加了手术时间，但术后患者恢复快，明显减少患者住院时间。

婴儿;肾积水;腹腔镜手术;开放手术;Meta分析;系统评价

近年来随着超声检查的普及，大多数婴儿肾盂积水在产前已被发现。目前认为对于美国小儿泌尿外科学会(Society of Fetal Urology, SFU)分级4度并且功能占比<40%的患儿应进行手术治疗[1-3]。目前手术治疗婴幼儿肾积水的方式主要有开放手术、腹腔镜手术等。目前腹腔镜下肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty, LP)已在儿童肾积水治疗中广泛开展，其有效性和安全性已得到证实[4]。但对于婴儿肾积水其有效性和安全性尚无定论[5]。为评价腹腔镜手术治疗婴儿肾积水的有效性和安全性，本研究全面搜索国内外关于腹腔镜下肾盂成形术和开放肾盂成形术两种术式的对比研究，并采用Meta分析的方法探讨两种手术方式对于婴儿肾积水的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 根据牛津循证医学中心治疗和不良反应类研究的证据分级标准，首选多个随机对照的系统评价和大样本的随机对照试验；若无，则选择队列研究和病例对照研究。研究对象为婴儿肾积水需行手术治疗的患者，排除标准：合并心血管系统等其他系统疾病者；年龄>12月者；肾积水程度较轻无需手术者。干预措施为腹腔镜下肾盂成形术和开放肾盂成形术。主要结局指标为手术成功比和手术并发症，次要结局指标为手术时间和住院时间。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed(1966至2015.4)、Cochrane Library(1996至2015.4)、Embase(1974至2015.4)、CNKI(1994至2015.4)、万方数据库(1989至2015.4)、CBM数据库(1978至2015.4)。中文检索词为“肾积水”、“婴儿”、“肾盂成形术”、“腹腔镜手术”等。英文检索词为“infant”“infants”“hydronephrosis”“pyeloplasty”“laparoscopic pyeloplasty”“laparoscopic-assisted pyeloplasty”“newborn”“pyonephrosis”“hynes pyeloplasty”“dismembered pyeloplasty”“anderson-hynes pyeloplasty”。为提高查全率，对相关文献的参考文献进行手工检索，并与通讯作者联系获取检索未发现的相关信息。

1.3 纳入试验的筛选 由2名评价员分别独立阅读检索所获的文献，在排除明显不符合纳入标准文献后，阅读可能符合纳入标准的文献全文，以确定是否符合纳入的标准，交叉核后对意见不一致的文献全文通过讨论或征求第三方意见解决分歧。

1.4 文献质量评价 采用NOS工具对纳入研究的方法学质量进行评价[6]。病例对照研究包括暴露因素的测量、组间可比性与研究人群的选择三个方面，均为8个给分项目、9个给分点。

1.5 统计学方法 统计分析是采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2版本软件进行分析，根据可能产生偏倚的原因划分亚组。如亚组内各研究间无统计学异质性(P≥0.1)，采用固定效应模型分析；若存在统计学异质性(P<0.1)，应先分析异质性的来源即统计学异质性还是临床异质性，如无明显临床异质性且无法找到确定的统计学异质性来源时，可采用随机效应模型分析；如存在明显的临床或方法学异质性或提供的数据不全，不能进行Meta分析时，则进行描述性分析。对连续性变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI表示。如因纳入研究方法学质量差异较大而导致存在明显的统计学异质性时，对质量低的研究、权重特别大的研究以及结果与其他研究结果明显不同者采用敏感性分析。若纳入的临床试验提供的数据不能进行相关Meta分析，则只进行描述性的定性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检获得367篇文献，其中PubMed1 37篇、Cochrane Library 24篇、Embase 236篇、中国知网13篇、万方24篇、CBM10篇。通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入4个病例-对照研究[7-10]，均为英文文献。具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入研究的一般情况及质量评价如表1所示。4篇均为病例对照研究，其中行开放肾盂成形术患者106例，行腹腔镜下肾盂成形术患者83例。纳入的4篇病例对照研究均无相关的利益冲突。4篇病例对照研究整体研究质量较高，平均NOS得分为7.25分。

2.3Meta分析结果 4个研究[7-10]比较了两种手术方式治疗成功比手术时间的差别，4个研究间无统计学异质性(I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[OR=0.84,95%CI(0.19,3.71),P=0.81](图2)。

4个研究[7-10]比较了两种手术方式的差别，4个研究间有统计学异质性(I2=100%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：开放手术组手术时间明显短于腹腔镜手术组，二者差异有统计学意义[WMD=-68.07,95%CI(-123.02,-13.11),P=0.02](图3)。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

图2 两种手术方式成功率比较

图3 两种手术方式手术时间比较

3个研究[7-8,10]比较了两种手术方式住院时间的差别，3个研究间有统计学异质性(I2=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：开放手术组住院时间明显长于腹腔镜手术组，二者差异有统计学意义[WMD=2.10,95%CI(0.93,3.27),P=0.000 4](图4)。

图4 两种手术方式住院时间比较

4个研究[7-10]比较了两种手术方式手术并发症的差别，4个研究间无统计学异质性(I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[OR=1.26,95%CI(0.45,3.35),P=0.66,图5]。因纳入研究较少，未行发表偏倚分析。

图5 两种手术方式手术并发症比较

3 讨 论

肾积水是小儿较常见的泌尿系先天畸形，新生儿发病率约为1.4%，其中肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水最为常见，约占85%～90%[11]。目前对于此类患儿的治疗仍存在争议，一方面许多学者根据临床随访结果，提出对于单侧胎儿肾积水出生后应保守观察，待出现肾功能恶化时再手术[12]。但是尚有临床证据提示：产前诊断的肾盂输尿管连接处梗阻，如果延迟治疗可导致肾脏进展性损坏和功能丧失[13]。国外已有研究报道对于美国小儿泌尿外科学会(Society of Fetal Urology, SFU)分级4度并且功能占比<40%的患儿应行手术干预[1-3]。

目前治疗儿童肾积水的手术方式主要有腹腔镜下肾盂成形术和开放肾盂成形术和机器人辅助腹腔镜手术等[14]。机器人辅助腹腔镜手术是近年来出现的具有3D的视野和灵活旋转的机械关节的新的手术方式，它使肾盂成形这类重建性手术更加容易操作[15]。但机器人所用的套管及器械对于婴儿来说尺寸太大，创伤较大，而且费用较为昂贵。腹腔镜下肾盂成形术目前已广泛应用于儿童，且表现出术后疼痛轻、住院时间短、美容效果好的优点，其有效性和安全性得到了确认，逐渐为临床医生及患者接受[16]。但对于婴儿肾积水，目前主要手术方式仍然是开放肾盂成形术，腹腔镜手术用于婴儿肾积水的报道仍然较少，其有效性和安全性尚需更多随机对照临床试验进一步验证。而腹腔镜下婴儿肾盂成形术最大的问题在于操作空间小，镜下缝合困难。周辉霞等[17]采用经脐多通道腹腔镜下肾盂成形术治疗小于3个月重度肾积水患儿，研究发现对于年龄小于3个月、由肾盂输尿管连接处梗阻所引起的重度肾积水患儿，腹腔镜下肾盂成形术是安全、可行和微创的治疗手段，且美容效果好。国外也有类似文献，研究结果相似[18]。

本系统评价通过对4个病例对照研究进行Meta分析发现：腹腔镜下肾盂成形术和开放肾盂成形术二者手术成功率、手术并发症无明显差别，腹腔镜下肾盂成形术手术时间较长，但能明显减少患者住院时间。4个病例对照研究的方法学质量均较高，且4个研究间手术成功率、手术并发症无统计学异质性，研究结果可信度较高。本系统评价结果显示腹腔镜下肾盂成形术手术时间明显长于开放手术，这与其他相关文献结果相似[10,19-20]。SIMFOROOSH等[21]对20例婴儿肾积水患者行腹腔镜下肾盂成形术，手术均获得成功，3例患者术后出现感染等并发症，平均手术时间(141.2±30.8)min，平均住院时间(4.05±1.08)d。手术时间明显长于纳入文献开放肾盂成形术组，住院时间明显短于纳入文献开放肾盂成形术组。CHANDRASEKHARAM等[22]对111例行腹腔镜下肾盂成形术婴儿患者回顾性分析，发现其中110例患者手术获得成功，14例(12%)患者出现泌尿系感染等手术并发症，且术后患儿肾脏功能较术前明显改善。因此，虽然腹腔镜技术在婴儿肾积水患者中应用与开放手术相比较为困难，但随着腹腔镜乃至机器人技术的进步，腹腔镜技术在婴儿患者中的应用将会越来越多，需更多的研究进一步证实其对婴儿患者的有效性和安全性。

本系统评价的局限性在于纳入文献数目、病例数较少，降低了结论的可信度。另外，尚无随机对照试验比较两种手术方式对婴儿肾积水有效性和安全性，本系统评价纳入的4篇文献均为病例对照研究。两种手术方式比较指标中手术时间、住院时间异质性较大，不同文献手术医生不同，且不同国家医疗卫生环境不同，故纳入文献手术时间和住院时间差异性较大。由于纳入文献数目较少，故本Meta分析未行发表偏倚和敏感性分析，因此，尚需更多随机对照的临床试验验证本结论的可靠性。

本系统评价研究结果表明：腹腔镜下肾盂成形术是治疗婴儿肾积水的一种安全、有效的手术方式，手术成功率和手术并发症与开放手术无明显差别，虽然增加了手术时间，但术后患者恢复快，明显减少患者住院时间。

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(编辑 王 玮)

Meta-analysis of laparoscopic versus open pyeloplasty for infant hydronephrosis

LIU Xin-jian1,WEN Ya2,WEN Jian-guo1, WANG Qing-Wei1, WANG Yan1, ZHAI Rong-qun1, YANG Kun-kun1

(1.Pediatric Urodynamic Center, the First Affiliated Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China; 2. Department of Biomedical Engineering,National University of Singapore,Singapore,119077)

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of laparoscopic pyeloplasty (LP) versus open pyeloplasty (OP) for infant hydronephrosis. Methods Studies published up to April 2015 were identified from multiple databases, including PubMed, Cochrane Library, Embase, CNKI, Wanfang Database, and CBM. Only comparative studies investigating LP versus OP for infant hydronephrosis were included.Meta-analysis was performed using random-effects modeling. Heterogeneity and quality scoring were assessed. Effect sizes were estimated by pooled odds ratios and weighted mean differences. Primary outcomes investigated were operative success and postoperative complications. Secondary outcome measures were estimated operating time and length of hospital stay. Results A total of 4 observational studies met inclusion criteria, reporting outcomes of 106 OP and 83 LP. No randomized controlled trial was identified. Pooled analysis determined no significant differences between LP and OP for operative success rate [OR=0.84, 95%CI(0.19,3.71),P=0.81] and postoperative complications [OR=1.26, 95%CI(0.45,3.35),P=0.66]. The results ofMeta-analysis showed that the operative time of OP was shorter than that of LP [WMD=-68.07, 95%CI(-123.02,-13.11),P=0.02], and the length of hospital stay of OP was longer than that of LP [WMD=2.10, 95%CI(0.93,3.27),P=0.000 04]. Conclusions Existing evidence shows the efficiency and safety of LP and OP are similar. The operation time of OP was shorter and the length of hospital stay of LP was shorter.

infants; hydronephrosis; laparoscopic pyeloplasty; open pyeloplasty;Meta-analysis; systematic review

2015-06-07

2015-07-03

国家自然科学基金(No.81370869)

文建国，教授，主任医师.E-mail:wenjg@hotmail.com

刘欣健(1989-)，男(汉族)，硕士在读，小儿肾积水.E-mail:yixueliuxinjian@163.com

R694.5

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.10.004