精索静脉显微手术对改善精索静脉曲张患者精子质量的效果分析

刘 刚，朝 鲁，陈 锐，崔志刚，刘小勇，宋笑童，刘 淳，向 瑜，韩文涛

(解放军第306医院泌尿外科，北京 100101)

·临床研究·

精索静脉显微手术对改善精索静脉曲张患者精子质量的效果分析

刘 刚，朝 鲁，陈 锐，崔志刚，刘小勇，宋笑童，刘 淳，向 瑜，韩文涛

(解放军第306医院泌尿外科，北京 100101)

目的 探讨精索静脉曲张患者应用经外环下精索静脉显微结扎术(MV)的临床效果及对精子质量的影响。方法 选取解放军第306医院2011年1月至2014年12月收治的精索静脉曲张患者中仅左侧病变的241例为研究对象，116例接受经外环下精索静脉显微结扎术治疗患者为观察组，125例接受经腹膜后结扎精索血管(Palomo)术治疗患者为对照组，观察两组患者手术及住院情况，精子质量变化情况及手术安全性。结果 观察组患者同对照组比较，手术时间明显较长[(95.31±9.63)vs.( 25.12±5.11)，P<0.05]，术后住院时间较短[(3.19±1.03)vs.(7.32±1.87)，P<0.05]，术中出血量较少[(3.75±1.32 )vs.(11.49±1.76)，P<0.05]；两组患者术前精液相关指标均无明显差异(P>0.05)，术后6个月均有明显改善，但观察组精子质量明显优于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率为5.17%，同对照组16.80%比较，明显较低(P<0.05)。结论 在精索静脉曲张治疗中应用经外环下精索静脉显微结扎术，创伤小、恢复快、可更好地改善精子质量、具有较高安全性，值得推广。

精索静脉曲张；显微手术；精子质量

精索静脉曲张(varicocele，VC)是临床中较为常见的男性泌尿生殖系统疾病，是导致男性不育的最主要原因之一。有数据显示，该症发病率占正常男性10%～15%，在所有男性不育中占19%～41%，多发于中青年男性[1]。目前对于该症治疗仍以精索静脉结扎为主要手段，传统Palomo术虽然具有较好效果，但其未能较好对精索淋巴及动脉等进行保护，可造成其他组织损伤，同时术后恢复较慢，易出现并发症，且不利于改善精子质量。随着显微解剖技术的不断发展，近年来外环下精索静脉显微结扎术在精索静脉曲张治疗中逐渐被泌尿外科医生深入认识，并已在有条件的医院中得到较为广泛的运用，取得了确切疗效。本研究对两组患者进行对比分析，探讨了该治疗方法的临床效果及对改善精子质量的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院2011年1月至2014年12月收治的精索静脉曲张患者中选取仅左侧病变的241例为研究对象，本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者及患者家属均签署知情同意书。纳入标准：符合精索曲张诊断标准并经影像学检查确诊者；无手术禁忌征者；与本研究配合者。排除标准：重要脏器严重功能不全者；出凝血功能障碍者；存在其他影响精子质量疾病者；生殖道感染者；术后复发者；有盆腔开放手术史且存在广泛粘连者。

116例接受外环下精索静脉显微结扎术治疗患者为观察组，年龄19～28岁，平均(22.6±3.2)岁。以125例接受Palomo术治疗患者为对照组，年龄19～30岁，平均(22.1±3.4)岁。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手术方法 观察组行经外环下精索静脉显微结扎术治疗，采用连续硬膜外麻醉，取患侧阴囊上方平阴茎根部小横切口，长约3.5 cm。显露并游离、提起精索，挽出睾丸至切口外，结扎并切断增粗的睾丸引带静脉后原位还纳睾丸入阴囊底部。纵行切开精索外筋膜、提睾肌，于精索内筋膜外分离精索，并用两个橡皮片隔开提睾肌、精索和输精管及其伴行血管。在徕卡双人双目手术显微镜放大8～10倍视野下，纵行切开精索内筋膜，仔细解剖精索内血管束，将所有精索内静脉逐根游离，于术中血管多普勒超声探头检查明确后，分别用5-0丝线两端结扎、中间切断。对于直径>2 mm的静脉先结扎远端，切断血管释放睾丸侧断端内淤滞血液后再予结扎。保留所有睾丸动脉和较粗淋巴管。双极电凝仔细止血。留3～4根静脉残端结扎线尾一一对应结扎，以加强精索。用5-0可吸收合成线间断缝合精索内筋膜。探查提睾肌，将增粗的提睾肌静脉同法结扎、切断。检查无出血后，撤除橡皮片，用5-0可吸收合成线间断分层缝合提睾肌和精索外筋膜。还纳精索，缝合切口。

对照组行Palomo术治疗，行硬膜外麻醉，在左下腹反麦氏点处取3.5～4.0 cm斜切口，将腹外斜肌腱膜顺纤维方向切开，并对腹横肌、腹内斜肌进行钝性分离，切开腹横筋膜，将腹膜推向内侧，找出精索内血管束，游离后于其上下方分别用4号丝线集束结扎、中间切断。止血后逐层关闭切口。

1.3 疗效判定 记录两组患者手术时间，术中出血量及术后住院时间。分别在术前及术后6个月采集两组患者精液进行分析，根据相关标准[2]对两组患者精子质量情况进行观察，相关指标包括精子密度、精子正常形态、精子活力及精子畸形率等，其中畸形率以精子巴氏染色后计数结果为准。并观察两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 手术及住院情况 观察组患者手术时间同对照组比较，明显较长，术后住院时间同对照组比较，明显较短，术中出血量同对照组比较，明显较少，差异存在统计学意义(P<0.05，表1)

表1 两组患者手术及术后住院时间对比

2.2 精子质量 两组患者术前精液相关指标均无明显差异(P>0.05)，术后均有明显改善，但观察组术后6个月精子密度、精子正常形态率及精子活力同对照组比较，明显较高，精子畸形率同对照组比较，明显较低，差异存在统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者手术前后精液相关指标对比

与本组术前比较，*P<0.05

2.3 安全性 观察组并发症发生率为3.45%，同对照组14.40%比较，明显较低，差异存在统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组患者并发症发生情况对比 [n(%)]

3 讨 论

精索静脉曲张在临床中具有较高发生率，是导致男性不育的主要原因之一，对患者身心健康及家庭和谐具有较大损害。精索静脉曲张是因静脉回流受阻，或者瓣膜功能丧失，造成静脉返流，从而导致血液淤滞，最终使精索静脉蔓状静脉丛扩张、迂曲、伸长。该症病因较多，目前学界普遍认为该症发生是因左精索内静脉受乙状结肠压迫，左肾静脉受主动脉及肠系膜上动脉搏动时压迫，影响左精索静脉回流，或者左精索静脉呈直角注入左肾静脉，增加阻力所致。国内外研究表明，精索静脉曲张导致睾丸生精功能异常并引起精子动态与形态学主要参数变化的相关机制较为复杂，同睾丸组织病理学改变及性激素水平异常有密切关联[3-4]。对于精索静脉曲张，目前手术治疗是首选方法，通过对精索静脉进行结扎，从而有效阻止静脉返流，改善局部血液淤积状态，减少一氧化氮过度增加，防止超微结构改变，从而使患者睾丸生长得到改善，提高精子质量。

精索静脉曲张手术治疗方法较多，Palomo术作为治疗精索静脉曲张的经典术式，长期以来在临床中广泛运用，但曾京华等[5]研究指出，由于该术式在肉眼下进行操作，对于精索动脉及周围细小淋巴、静脉较难分辨，往往将精索内血管集束结扎，不利于回流通畅，可引发多种术后并发症，同时由于对精索静脉返流未能做到彻底阻断，因此该术式对于术后精液质量改善有限。外环下方法能够对精索内静脉进行有效阻断，同时可对精索外静脉、睾丸引带静脉等进行阻断，减少复发，另一方面，由于该方法阻断了输精管曲张静脉对输精管壁神经的压迫和刺激，能有效减少阴囊坠胀感，而在术中对曲张的静脉进行切开放血，可促进毒素排出，利于术后精子质量改善。国外研究显示，在精索静脉曲张不同手术治疗方法中，显微外科手术复发率仅为0.8%～4.0%，为最低，同时并发症在所有方法中也最少[6-7]，因此将显微技术引入到经外环下精索静脉结扎术中对提高治疗效果具有重要意义。刘骋等[8]研究发现，实施经外环下精索静脉显微结扎术，可对淋巴管及睾丸动脉进行较好保护，从而减少术后并发症的发生，同时可明显改善患者术后精子质量。杨春生等[9]认为，经外环下精索静脉显微结扎术同开放精索静脉高位结扎术比较，能够同时对精索外静脉及扩张的睾丸引带静脉进行处理，防止发生漏扎，从而有效减少复发，并且该术式可对部分较粗的淋巴管进行保留，减少了术后并发症的发生，并改善患者精液质量。王延柱[10]对两种术式进行对比后发现，经外环下精索静脉显微结扎术在改善精液质量、降低并发症发生率及缩短恢复时间方面均明显优于Palomo术。国内外较多研究也对精索静脉显微外科结扎的临床效果予以了证实[11-12]。本研究中，观察组失血量及住院时间明显优于对照组(P<0.05)，可能与该处精索位置较浅、不损伤腹壁肌层以及术者熟练程度、操作经验等有关，这表明对左侧精索静脉曲张患者采用经外环下精索静脉显微结扎术治疗的术中出血量明显更小，且可促进患者的术后康复。由于外环下精索静脉显微结扎术对曲张静脉给予切开放血，并在放血完成后对静脉结扎，曲张静脉内的毒素在放血时大部分被排出，对于术后精子质量提高有重要作用，而且该手术能够最大程度改善睾丸生存环境，可进一步保证精子质量的提高[13]。采用观察组患者术后精子质量同对照组比较，明显较好，术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，结果同相关文献报道一致[14]。由此可见，采用经外环下精索静脉显微结扎术治疗的左侧精索静脉曲张患者的临床疗效显著优于接受经腹膜后结扎精索血管(Palomo)术治疗的患者，且并发症发生率明显较低，更易被患者接受。但潘连军等[15]研究指出，经外环下精索静脉显微结扎术手术难度较大、耗时长，取腹股沟环切口，便于分辨、分离与结扎精索静脉，可降低手术难度，而由于该手术在国内尚处于早期阶段，因此更需注意手术操作规范性，不断积累经验，提高手术质量与安全性。该手术方法同传统术式比较，显微手术设备价格昂贵，学习曲线较长，也是该技术推广面临的问题。

综上所述，对于精索静脉曲张患者，采用经外环下精索静脉显微结扎术治疗，效果显著，可有效提高患者术后精子质量，缩短恢复时间，减少并发症发生，具有较高临床应用价值。

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(编辑 王 玮)

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《现代泌尿外科杂志》编辑部

Effects of outer spermatic vein microanatomy ligation on varicocele patients’ sperm quality

LIU Gang, ZHAO Lu, CHEN Rui, CUI Zhi-gang, LIU Xiao-yong, SONG Xiao-tong, LIU Chun, XIANG Yu, HAN Wen-tao

(Department of Urology, No.306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of outer spermatic vein microanatomy ligation in treating varicocele and its effects on sperm quality. Methods A total of 241 varicocele patients treated in our hospital during Mar. 2012 and Jan. 2015 were divided into 2 groups: the observation group (n=116), who were treated with outer spermatic vein under microanatomy ligation treatment, and control group (n=125), who were treated with retroperitoneal ligation of the spermatic vessels. The paraoperative parameters and sperm quality changes were observed. Results Compared with the control group, the observation group had longer operation time (95.31±9.63vs. 25.12±5.21,P<0.05), shorter postoperative hospital stay (3.19±1.03vs. 7.32±1.87,P<0.05), and less intraoperative blood loss (3.75±1.32vs. 11.49±1.76,P<0.05). As to semen quality, there was no difference between the two groups, and both groups improved after operation, but the observation group had much better semen quality 6 months after operation (P<0.05). The incidence of complications was 5.17% of the observation group, which was much lower than that of the control group (16.8%) (P<0.05). Conclusion Outer spermatic vein microanatomy ligation to treat varicocele has less surgical trauma and quick recovery, and can significantly improve sperm quality. Therefore, it should be widely applied in clinical practice.

varicocele; microsurgery; sperm quality

2015-07-04

2015-08-19

刘刚(1966-)，男(汉族)，硕士，副主任医师.E-mail：lgang306@163.com

R699.8

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.012