每搏量变异指导机械通气脓毒症休克患者容量复苏效果的探讨

邓莺

每搏量变异指导机械通气脓毒症休克患者容量复苏效果的探讨

邓莺

目的 探讨每搏量变异指导机械通气脓毒症休克患者容量复苏效果。方法 76例脓毒症休克且行机械通气患者, 随机分为观察组和对照组, 各38例。观察组患者运用每搏量变异指导, 对照组则采用中心静脉压监测液体复苏。观察并比较两组患者容量复苏效果。结果 观察组治疗24 h后血乳酸水平与急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分均明显低于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组复苏6 h后的平均动脉压(MAP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组ICU住院时间、机械通气时间、30 d内病死率均显著低于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 每搏量变异监测能更好地指导脓毒症休克行机械通气患者的容量复苏,效果优于传统中心静脉压监测。

每搏量变异；机械通气；脓毒症休克；容量复苏

近年来, 对脓毒性休克患者临床主要采用早期目标导向治疗(early goal directed therapy, EGDT)已成为广泛共识［1］,早期有效的液体复苏可改善组织灌注及器官功能障碍, 降低病死率, 是治疗脓毒症休克的重要环节。因脓毒症休克血流动力学表现复杂, 液体复苏的风险较大, 在治疗过程中如果出现过度复苏, 导致容量过多而发生严重并发症甚至可直接导致患者死亡。有相关研究表明［2］, 功能性监测指标如每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)被广泛应用于多种疾病治疗的血容量管理中, 对于评估血容量和预测液体反应性更准确、敏感, 显示出一定的优越性, SVV指导液体复苏能有效弥补中心静脉压测定的不足, 本研究对比了SVV监测和中心静脉压(CVP)监测在脓毒症休克行机械通气的患者血容量复苏中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月～2015年2月本院收诊脓毒症休克且行机械通气的患者76例为研究对象, 随机分为观察组与对照组, 每组38例。观察组男25例, 女13例；年龄61～ 84岁, 平均年龄(73.2±4.1)岁；对照组男24例, 女14例, 年龄59～81岁, 平均年龄(73.3±4.0)岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组患者均行容量负荷试验, 时间控制为30 min,根据容量负荷试验的检查结果, 再拟定患者的输液量。观察组患者运用每搏量变异指导, 其操作方法如下：两组患者均运用心电监护仪进行持续性监测生命体征, 经颈内或锁骨下进行静脉穿刺, 将双腔静脉导管置入患者体内, 保持机械通气辅助呼吸, 将呼吸机的模式选择容量控制通气(CMV), 潮气量(VT)则设定为8 ml/kg、吸氧浓度(FiO2)设定为50%、吸呼比设定为1：2、PEEP设定为5 cm H2O(1 cm H2O=0.98 kPa)［3］,液体复苏治疗间, 尽量避免调整呼吸机参数, 可以保证监测结果质量。床旁NOVA PHOx血气分析仪监测乳酸, 连续监测患者的CVP值, PICCO监测模块进行导管连接, 心输出量监测温度传感器要与深静脉监测中心静脉压端进行连接。选择脉搏轮廓曲线进行分析, 并采取经肺热稀释法进行持续监测心排血量：患者选择平卧位, 注入0℃的生理盐水,经肺热稀释测定心排血量, 初始化校准, 连续测量3次,选择平均值［4］, 读取SVV等参数, 以SVV＞12%认为有容量反应性指导容量复苏治疗。对照组则在中心静脉压监测液体复苏, 深静脉导管与压力传感器进行连接, 同时连接监护仪, 要根据CVP水平进行晶体或胶体液补充, 将CVP保持在8～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 观察指标 比较两组患者复苏6 h后的 ScvO2及MAP、24 h后血乳酸水平及APACHEⅡ评分, 并统计患者ICU住院时间、机械通气时间及30 d内病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后相关指标比较 观察组复苏24 h后血乳酸水平与APACHEⅡ评分均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组复苏6 h后的MAP和ScvO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组住院时间、机械通气时间及30 d内病死率比较 观察组ICU住院时间与机械通气时间显著短于对照组.30 d内病死率显著低于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗后相关指标比较(±s)

表1 两组患者治疗后相关指标比较(±s)

注：与对照组相比,aP＞0.05,bP＜0.05

复苏后24 h APACHEⅡ评分(分)观察组38 65.72±6.81a65.72±6.81a.1.97±0.65b.16.33±5.62b对照组3866.21±7.06 64.34±8.133.14±1.5320.20±7.43组别例数复苏后6 h ScvO2(mm Hg)复苏后6 h MAP (mm Hg)复苏后24 h血乳酸水平(mmol /L)

表2 两组患者住院时间、机械通气时间及30 d内病死率比较［ x-±s, n(%)］

3 讨论

脓毒症休克属于分布性休克, 血流动力学表现为低外周阻力和高心排血量, 血液循环不足导致身体各器官低灌注状态, 身体组织处于缺氧以及代谢功能障碍状态, 当脓毒血症患者体液丢失量在全身血容量的15%以下时［5］, 循环功能和尿量不会受到影响。脓毒血症患者补液时机和剂量选择对于循环低灌注和缺血再灌注引起的损伤降低方面十分重要。近十年来, 在接受机械通气的患者中, 利用功能性监测指标,如收缩压变异度、脉搏压变异度、SVV等, 这些功能性指标监测基于心肺相互作用的原理, 融合了循环系统状态和呼吸运动对血流动力学的影响, 是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率, 预测患者对液体治疗的反应性,调整补液方案, 以防过度液体负荷造成的不良影响, 提高了液体管理水平。在脓毒血症行机械通气时, 运用SVV是一个判断脓毒症患者血管容积和液体反应性的有效指标。有关研究显示［6］, 当SVV＞9.5%时, 给予100 ml液体可增加5%, 其敏感度为79%, 特异度为93%；当把SVV 调整为12.1%时,敏感度为87%, 特异度为76%。为更好地研究SVV监测的精确性, 本研究进行了详细的对照观察, 发现观察组复苏24 h后血乳酸水平明显低于对照组(P＜0.05), 说明在SVV监测下进行血容量管理更好地增加了组织、器官灌注, 纠正缺氧；同时观察组APACHEⅡ评分明显低于对照组(P＜0.05), 表明观察组患者复苏效果优于对照组。而两组复苏6 h后的MAP和ScvO2相近, 推测是由于这两个指标受血管活性药物应用、基础血压、呼吸机给氧浓度等影响所致。

综上所述, 采用SVV作为直接反映血容量的指标, 优于通过压力间接反映血容量的CVP, SVV能更好地对脓毒症休克行机械通气的患者进行血容量管理, 提高组织灌注, 改善患者预后。

［1］ Michard F. Stroke volume variation: from applied physiology to improvedoutcomes. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

［2］ 鲁素红, 张欢.每搏量变异和中心静脉压监测对胃肠道手术患者术中输液量及预后的影响.临床麻醉学杂志.2013.29(2).148-151.

［3］ Broch O, Renner J, Gruenewald M, et al. Variation of left ventricularoutflow tract velocity and global end-diastolic volume index reliablypredict fluid responsiveness in cardiac surgery patients. CritCare.2011.32(6):256-263.

［4］ Takahashi H, Tagawa K, Suzuki T. Effect of individualized goal directedtherapy on outcome after major sugery. Masui.2012, 61(10).1071-1076.

［5］ 冯喆, 何清. 每搏量变异度在预测液体治疗反应性中的应用.中国心血管杂志.2011.16(2):159-160.

［6］ Loupec T, Nanadoumgar H, Frasca D, et al. Pleth variability indexpredicts fluid responsiveness in critically ill patients. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.081

2015-06-26］

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