桥本脑病5例临床分析及文献复习

傅建梅 许玉狮

桥本脑病5例临床分析及文献复习

傅建梅 许玉狮

目的 分析桥本脑病的临床特点, 以期提高对本病的诊治效果。方法 回顾性分析本院收治的5例桥本脑病患者临床资料, 包括临床表现、实验室及影像学检查特点及治疗。结果 5例患者中3例表现意识障碍, 其中2例伴有癫痫发作；1例表现进行性加重的智能减退, 同时伴精神症状；1例表现Parkinson样锥体外系症状及视力减退。5例患者中血清抗甲状腺抗体水平均明显增高, 脑电图均有异常, 头部MRI改变缺乏特异性。5例经糖皮质激素治疗后4例临床症状明显改善.1例症状部分改善。结论 桥本脑病是一种伴有抗甲状腺抗体水平增高、临床表现多样且缺乏特异性的脑病, 对激素治疗反应良好。

桥本脑病；抗甲状腺抗体；激素

桥本脑病(hashimoto’s encephalopathy, HE) 又称自身免疫性甲状腺病相关脑病［1］, 是一种临床罕见病。国内从2008年至今仅有数十例报道。近年来, 随着检验和影像技术的发展, 这一疾病越来越受到关注。本文回顾性分析5例桥本脑病患者的临床资料, 并复习有关文献, 旨在进一步提高对本病的早期识别, 现报告如下。

1 临床资料

选取2008年1月～2014年6月在本院(三级甲等医院)诊治的5例诊断桥本脑病患者的资料, 其中男2例, 女3例,最大年龄69岁, 最小34岁, 平均年龄(48.1±10.6)岁。5例均具备诊断桥本脑病的以下3个基本条件：①临床表现神经或精神症状。②实验室检查血清抗甲状腺抗体明显增高。③除外感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性等病因所致［2］。

2 结果

2.1 临床表现 5例患者中.3例急性起病, 均表现以“意识障碍”入院, 病程数小时或数日, 其中2例为浅昏迷, 期间伴有癫痫发作.1例为意识模糊、言语错乱；1例亚急性起病, 表现进行性加重的智能减退, 伴精神症状, 包括易兴奋、幻听、行为异常等, 病程1个月余；1例慢性起病, 表现Parkinson样锥体外系症状伴智能减退及双眼视力减退, 就诊时病程已1年以上。

2.2 既往史 5例患者中.1例有高血压病史.1例有2型糖尿病史；有甲状腺病史的仅3例, 其中1例为甲状腺功能亢进.2例为甲状腺功能低下, 后者曾在本院内分泌科诊断为桥本甲状腺炎。

2.3 辅助检查

2.3.1 影像学 5例患者均进行颅脑MRI(3.0 T磁共振)检查, 其中3例有异常表现.1例以意识障碍为首发表现的患者MRI表现：右侧颞枕叶片状长T1长T2信号病灶, Flair上病灶呈高信号, 无占位效应, DWI成像上病灶呈等或低信号。1例表现Parkinson样症状及双眼视力减退患者颅脑MRI示：双侧额颞顶枕叶多发点片状长T1长T2信号病灶, Flair上病灶呈高信号, 无占位效应, DWI成像上部分病灶呈高信号(见图1)。余1例病灶表现在大脑皮质下、侧脑室周白质少许小片状长T1长T2信号。

图1 颅脑MRI

2.3.2 脑电图 5例患者脑电图检查均异常, 主要表现为广泛轻-重度异常脑电图(弥漫性慢波), 其中2例有癫痫发作者伴有棘慢及尖慢波。

2.3.3 实验室检查 5例患者中, 血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO, TPO-Ab )均明显升高, 最高达1030 IU/ml (0～5.60), 最低达320 IU/ml。甲状腺功能检查低下者2例, 亢进者1例, 正常者2例。血清抗ANA、SM、SSA、SSB、SCL-70等检查, 其中ANA(+)2例, 其余均阴性。肿瘤标志物检查癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125(CA125)等均为阴性。

2.4 治疗经过 5例患者中3例给于甲强龙500 mg冲击治疗, 5 d后改为口服治疗。另2例(1例有2型糖尿病、1例有高血压病)给于甲强龙80 mg静脉滴注治疗1周后缓慢减量。经上述治疗后其中4例患者临床症状明显好转.1例表现为Parkinson样症状部分改善, 而智能及双眼视力减退症状无好转, 该患者无糖尿病及高血压病史。

3 讨论

桥本脑病是一种与体内自身免疫性甲状腺抗体相关的脑病。此病1966 年由Brain首先报告, 目前本病的发病机制尚不清楚, 其发生与甲状腺功能水平无关, 抗甲状腺抗体也不是导致脑病的直接原因, 多数认为甲状腺炎和脑病都与免疫系统的过度激活有关［3］。

本病多见于50岁左右女性, 男女患病率约为1：4［4］。该研究中男女比例为2：3, 年龄平均(48.1±10.6) 岁, 与上述文献报告结果相近。本病多为急性、亚急性起病, 少部分可为慢性发病, 该研究4例为急性或亚急性起病.1例为慢性起病。本病临床表现缺少特异性, 多表现以反复发作或进行性加重的意识障碍、认知功能损害、肌阵挛或精神异常、癫痫以及局灶性神经功能障碍为主要特点［3,5］, 其中以意识障碍发生率较高, 包括意识水平和意识内容的改变, 前者可从轻度嗜睡到昏迷, 后者多表现意识模糊, 本文5例患者中有3例表现意识障碍；癫痫及智能减退、精神异常亦较常见,本文5例患者中有2例表现有癫痫发作.1例表现精神异常.1例表现为Parkinson样症状及双眼视力减退, 后两者均伴有智能减退。

本病辅助检查缺乏特异性的检测指标或手段, 其中抗甲状腺抗体检查对诊断非常重要, 主要为抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO, TPO-Ab)阳性, 可高出正常数倍乃至数百倍,本文入选5例患者此抗体检查均明显升高, 而甲状腺功能可正常、亢进或低下。此外, 影像学检查中颅脑MRI亦是本病较重要检查手段, 据文献报告其阳性率仅为50%上下, 本文5例病例中3例颅脑MRI检查有异常, 但病灶没有特异性.2例为正常, 而2007 年Mocelli 等［6］提出桥本脑病至少应具备的4个条件：①临床表现神经精神症状； ②抗甲状腺抗体(TPO-Ab及TG-Ab)升高；③不明原因颅脑MRI异常；④除外感染性、中毒性、肿瘤性等病因所致。其中第3条需有不明原因颅脑MRI异常与本研究结果不符, 说明颅脑MRI检查无异常者不能作为排除桥本脑病的依据。此外, 该病脑电图检查多异常, 但无特异性, 大多呈现弥漫性慢波, 部分可伴有癫痫波。

由于该病临床症状、体征及辅助检查无特异性, 故鉴别诊断尤为重要。本病要与各种中毒、代谢、感染性疾病等鉴别, 如病毒性脑炎、边缘叶脑炎、老年性痴呆、急性播散性脑脊髓炎和多发性硬化等［7］。如本研究中1例患者为老年女性, 以意识障碍、抽搐急性起病, 应与急性脑血管病鉴别,患者颅脑MRI检查未见脑干或大脑半球大面积梗死病灶, 故证据不足；另外, 患者无外伤、药物或毒物中毒、发热等感染表现, 无糖尿病等内科其他系统疾病史, 入院后查抗甲状腺过氧化物酶抗体明显增高, 故诊断其为桥本脑病, 予应用甲强龙治疗后病情明显好转, 此进一步支持该病诊断。故临床上碰到老年人原因不明的意识障碍及抽搐者, 在排除了炎症、外伤、中毒、脑血管病等可能外, 应注意桥本脑病的可能。此外, 桥本脑病表现为Parkinson样症状及双眼视力减退者相对较少见, 李凯等［8］曾报告1例桥本脑病伴帕金森综合征。本研究中1例患者起病表现肢体少动、强直, 此2点符合帕金森病4个典型临床特征(静止性震颤、少动、强直、位置性反射障碍)中的2个, 病情呈渐进性发展, 易误诊为帕金森病, 但患者为双侧对称性起病, 且病情发展较迅速, 外院美多芭治疗无效, 此与帕金森病诊断不符；此外, 其入院前1个月余开始出现渐进性智能减退、视力障碍, 入院后颅脑MRI检查示：双侧额颞顶枕叶多发点片状长T1长T2信号病灶, 且病灶多位于皮层。查血抗甲状腺过氧化物酶抗体明显增高, 排除了脑血管病、中毒、颅脑外伤及肿瘤等, 诊断其桥本脑病。该患者表现锥体外系症状, 但颅脑MRI上基底节区及中脑无相应病灶, 李凯等［8］所报告的1例桥本脑病伴帕金森综合征, 颅脑MRI上基底节区及中脑亦无明显病灶,由此说明, 该病部分临床症状在影像学上可无相应异常表现,也进一步证实其影像学表现缺乏特异性。此外, 本病还应特别注意与Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)鉴别。CJD的临床症状(痴呆、肌阵挛、精神异常、锥体外系症状等)有时与桥本脑病相似, 临床上不易鉴别, 需要脑脊液查14-3-3蛋白甚至脑活检来进一步鉴别［9］。

治疗方面目前类固醇为首选药物, 据文献报道有效率高达95% 以上, 多数患者预后良好。本文5例患者中4例经治疗临床症状明显改善.1例症状部分改善, 即表现Parkinson样症状患者。该患者起初在外院诊断为“帕金森病”予左旋多巴治疗疗效不明显, 入院加用糖皮质激素治疗后Parkinson样症状明显改善, 这间接支持了该患者桥本脑病的诊断, 也再次证明激素对该病的疗效。而患者智能及双眼视力减退治疗效果不佳, 考虑可能与其大脑皮层病灶较广泛有关。鉴于糖皮质激素对本病治疗疗效显著, 临床上若遇到一些考虑桥本脑病但无法完全排除CJD的患者, 可试用糖皮质激素诊断性治疗, 因为CJD是无法医治的预后不良疾病, 而前者是可以治疗的疾病。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺以及免疫球蛋白治疗及血浆交换治疗亦可应用［3］。

综上所述, 桥本脑病是一种罕见的伴有自身抗甲状腺抗体水平增高、对激素反应良好的脑病。由于本病临床症状多样, 早期诊断较困难, 本文对5例桥本脑病病例进行了分析,旨在提高神经内科医师对此种少见疾病的重视与早期识别。今后对于伴有帕金森综合征或其他不明原因的脑病, 要考虑到桥本脑病的可能, 可予及时查甲状腺自身抗体, 从而提高诊断水平, 及时予以糖皮质激素治疗, 改善患者预后。

［1］ 彭清, 黄一宁.自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病.中华医学杂志.2007, 87(19):1361-1364.

［2］ Castillo P, Woodruf B, Caselli R, et al. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Arch Neurol.2006, 63(2):197-202.

［3］ 贾建平, 陈生弟.神经病学.第7版.北京：人民卫生出版社.2013:25.

［4］ Marshall GA, Doyle JJ. Long-term treatment of Hashimoto’s encephalopathy. J Neuropsychiatry Clin Neuro Sci.2006.18(1):14-20.

［5］ Yoneda M. Hashimoto's encephalopathy and autoantibodies. Brain Nerve.2013, 65(4):365-376.

［6］ Mocellin R, Walterfang M, Velakoulis D. Hashimoto’s encephalopathy: epidemiology, pathogenesis and management. CNS Drugs.2007.21(10):799-811.

［7］ 陈丽平, 熊思清, 商秀丽. 桥本脑病一例的临床表现、MRI 特点及病理学特点及文献复习. 中华临床医师杂志(电子版).2012, 6(1):150-153.

［8］ 李凯, 蒋云. 桥本脑病伴帕金森综合征1例并文献复习. 中国医药科学.2012.2(13):19-20.

［9］ Cerqueira AC, Bezerra JM, de Magalhães GC, et al. Hashimoto’s encephalopathy with clinical features similar to those of Creutzfeldt-Jakob disease. Arq Neuropsiquiatr.2008, 66(4):903-905.

Clinical analysis and literature review of 5 Hashimoto’s encephalopathy cases

FU Jian-mei, XU Yu-shi.
Department of Neurology, Fujian Putian City the First Hospital, Putia.351100, China

Objective To analyze clinical characteristics of Hashimoto’s encephalopathy, in order to improve diagnosis effect of this disease. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 5 Hashimoto’s encephalopathy patients in our hospital, including their clinical manifestations, characteristics of laboratory and imaging examination, and treatment. Results Among the 5 cases.3 of them had disturbance of consciousness.2 cases had complicated epilepsy.1 case had progressive severe feeblemindedness complicated with psychiatric symptom, an.1 case had Parkinson extrapyramidal symptoms and hypopsia. All the 5 cases had increased serum antithyroid antibody levels, abnormal electroencephalogram, and non specificity in changes of head MRI. After receiving glucocorticoid for treatment, there were 4 cases with obviously improved symptoms an.1 case with partial improvement. Conclusion Hashimoto’s encephalopathy is an encephalopathy with increased antithyroid antibody level, and various clinical manifestations without specificity. It has good response to hormone.

Hashimoto’s encephalopathy; Antithyroid antibody; Hormone

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.009

2015-07-02］

351100 福建省莆田市第一医院神经内科