超声引导腰丛神经阻滞在老年腹股沟疝手术中的麻醉效果及安全性评价

齐学勤 刘宏新 李冬霞 张长理 李晓义 李桂文 王泽合

近年来，超神引导下神经阻滞逐渐兴起，它是一种周围神经阻滞技术，目前在国内外引起广泛关注。该技术最大的优点是可以清晰实时的显示目标区域内解剖结构，使麻醉医师可以在超声引导下直接观察外周神经以及周围的组织，并且可以观察局部麻药在神经周围扩散的情况，提高麻醉的成功率，避免误伤，减少并发症发生率。外周神经阻滞阻滞范围明确、对患者机体影响少，可以保持内环境相对稳定，适合应用于老年人、儿童等特殊人群［1］。为评价超声引导腰丛神经阻滞在老年腹股沟疝手术中的麻醉效果及安全性，笔者选取2012 年2 月至2014 年2 月来我院就诊腹股沟疝拟行手术的64 例患者进行研究，研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2012 年2 月至2014 年2 月来我院就诊腹股沟疝拟行手术的64 例患者，年龄62 ～89 岁，平均(73.8 ±4.2)岁;身高155 ～180 cm;体重48 ～72 kg;ASA Ⅰ～Ⅲ级;腹股沟斜疝52 例，腹股沟直疝12 例。随机分为试验组和对照组，每组32 例，2组患者年龄、性别比、身高、体重、疝发生部位以ASA麻醉分级等情况差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。该研究经过医院伦理委员会论证批准，所有患者签署知情协议书。

1.2 纳入标准 (1)无发热及穿刺部位感染;(2)无局部麻醉药过敏史，无腰椎畸形，无腰椎手术史;(3)无患侧神经支配区域感觉及运动功能异常;(4)无消化道溃疡疾病、无消化道出血;(5)凝血功能无异常。

1.3 方法 2 组患者进入手术室之后常规采用留置针开放上肢静脉通路，监测ECG、NIBP、SpO2，静脉给予芬太尼50 μg/kg，咪达唑仑1 ～2 mg 适度镇静，2 组患者均采用L2棘突水平腰丛神经阻滞麻醉，膝胸卧位，麻醉侧在上，L2棘突旁开4 ～5 cm 为进针点。实验组:用Philips CX50 便携式彩超的13 ～6 MHz 线阵超声探头横向置于L2水平，超声下首先清晰显示腹壁肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，然后超声探头向背侧移动，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌及L2横突。用1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用硬膜外穿刺针以平面内法，取L2间隙旁开脊柱正中4 ～5 cm 进针，穿刺针可在超声实时监视下进针，直至针尖到达L2神经根旁，回吸无血液及脑脊液，缓慢注入0.5%罗哌卡因20 ml。对照组:患者患侧向上侧卧位，确定两髂嵴最高点连线为腰4 棘突水平，向上两个节段在腰2 棘突水平，旁开正中线4 ～5 cm 为穿刺点，此处用1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用硬膜外穿刺针垂直进针至L2 横突，退针少许，调整方向使针尖滑过横突上缘再进针0.5 ～1 cm，此时边注射边进针，当阻力消失，说明针尖刺入腰大肌间隙内，回吸无血液、脑脊液，同样缓慢注入0.5%罗哌卡因20 ml。2 组患者在用药30 min 手术开始之后如果阻滞效果达不到手术要求，局麻或者静脉注射咪唑安定每公斤体重0.05 mg，芬太尼1 μg/kg。加药后仍达不到手术要求则改为全麻。术中根据患者的血压及心率等情况给予补液。

1.4 评价标准 根据患者麻醉效果评定表得分情况，将麻醉效果分为优、良和差3 个等级［2］:手术过程中完全无痛为优，有轻微的疼痛，追加咪唑安定及芬太尼之后无痛或者入睡完成手术为良，患者剧痛难忍，追加咪唑安定及芬太尼之后无效，改为全麻完成手术者为差。比较2 组患者的麻醉起效时间、维持时间、术中血流动力学变化以及并发症发生情况。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0 统计软件，计量资料以± s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉效果比较 观察组患者的麻醉优良率100%高于对照组的87.5%，2 组之间差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2 组患者麻醉效果对比表 n =32，例(%)

2.2 2组患者麻醉起效时间及维持时间比较 观察组患者的麻醉起效时间短于对照组，麻醉维持时间较对照组长，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者起效时间与维持时间对比表n =32，min，± s

表2 2 组患者起效时间与维持时间对比表n =32，min，± s

组别 麻醉起效时间 麻醉维持时间观察组5.8 ±0.7 461 ±57对照组 10.2 ±2.7 369 ±51 t 值3.091 3.897 P 值0.00411 0.00047

2.3 麻醉相关并发症情况 2 组患者手术中均未出现误入血管、异常阻滞、局麻药中毒及术后麻醉相关神经支配区域感觉异常等严重并发症，仅对照组4 例患者出现尿潴留需要留置导尿管，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腹股沟疝是老年人的多发病，尤其是老年男性［3］。手术时常选用椎管内麻醉，但高龄患者发生麻醉意外的风险高，且由于椎管内麻醉血流动力学的影响引起术中的恶心呕吐及由于神经阻滞引起术后尿潴留等不良反应的发生率高，而且如果患者存在凝血功能障碍等相关禁忌症或者由于严重骨质增生、脊柱畸形等因素导致穿刺无法进行时，只能采取全身麻醉或局部浸润麻醉，但是全麻手术既增加麻醉风险又增加医疗费用，局部浸润麻醉往往效果不佳，而腰丛神经阻滞作用于神经的外周区域，对交感神经没影响或影响较小，因而对血流动力学的影响小减少了高龄患者心脑血管并发症发生的风险，也相应地避免了麻醉引起的恶心呕吐、尿潴 留等不良反应的发生，非常适合老年人及全身功能较差的患者行腹股沟或者下肢手术等［4，5］。由于以往腰丛神经阻滞由于复杂的操作、成功率不满意和并发症等，使腰丛神经阻滞并未得到广泛应用。随着近年超声引导技术的引入，腰丛神经阻滞又引起了广泛的关注［6］。

支配腹股沟区的肋下神经，髂腹下神经(T12、L1)，髂腹股沟神经(L1)，生殖股神经(L1、2)位于腰大肌深面，腰椎横突前方，由相当于第一至第三腰椎椎体水平穿出腰大肌。本次研究中，超声图像下清晰可见腰丛神经位于腰大肌正后方，横突前方约2 cm 范围内，并且超声多普勒模式可见腰大肌前方肾区血流图，从而保证了神经阻滞麻醉的效果，又避免了腹腔误穿和肾脏损伤的风险［7］。根据超声引导，注射局麻药，可以清楚的看到局麻药在神经周围扩散分布情况，麻醉成功率高达100%，而对照组患者中有4 例神经阻滞失败，改行全麻手术，说明仅根据经验感觉操作具有一定的盲目性，不能够准确的把药液注射到神经走行的间隙中，而且存在损伤血管、神经、肾脏等风险。对照组患者出现4 例术后尿潴留需留置导尿管者，而对照组患者术后6 h 内均恢复自主排尿，可见超声引导的神经阻滞可以清晰的辨别麻醉区域的解剖结构，不会出现误伤其他神经组织的情况，安全性高。

总之，超声引导下腰丛神经阻滞应用于老年腹股沟疝手术中，与传统方法相比具有麻醉成功率高，术后并发症少，安全性高的优点，值得临床广应用。

1 陈佳慧，任明扬，邓思涵，等.不同麻醉方式下老年腹股沟疝修补术343 例.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013，7:319-322.

2 黎阳，王建波.超声引导下神经阻滞的研究进展.海南医学，2007，18:113-115.

3 占书学.超声引导下髂腹股沟-髂下神经阻滞在老年腹股沟疝手术的应用江西医药，2012，47:461-463.

4 Lin D，Jin G，Dexiang M.Application of Improvement of Continuous Lumbar Plexus Block Anesthesia in Elderly Inguinal Hernia.Med J West China，2013，25:525-527.

5 谢滨蓉.持续腰丛神经阻滞在腹股沟疝术后镇痛的应用.四川医学，2013，34:596-598.

6 郑萍，赵达强，王爱忠.超声引导下的后路腰丛神经阻滞.上海医学，2013，36:732-734.

7 杨纯勇，崔剑，甯交琳，等.一种安全简单的超声引导下腰丛神经阻滞新方法:“三叶草”法.临床麻醉学杂志，2014，30:1135-1136.