长方案IVF/ICSI周期中获卵数与助孕结局的关系

倪佳黄静何钰辉柳胜贤

长方案IVF/ICSI周期中获卵数与助孕结局的关系

倪佳①黄静①何钰辉①柳胜贤①

目的：研究和分析长方案体外受精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）周期不同获卵数目与受精率、卵裂率、优质胚胎率、周期冷冻率、移植胚胎数、着床率、临床妊娠率之间的关系。方法：对本院生殖中心2011年1月-2012年12月实施长方案有获卵的共786个IVF/ICSI-ET新鲜周期进行回顾性总结和分析，根据不同获卵数分为五组（A组1～4枚，B组5～10枚，C组11～15枚，D组16～20枚，E组>20枚），比较各组年龄、受精率、卵裂率、优质胚胎率、周期冷冻率、移植胚胎数及临床妊娠率。结果：获卵数随年龄增加呈下降趋势，但五组年龄、移植胚胎数比较差异无统计学意义（P>0.05）；五组受精率、卵裂率、优质胚胎率、冷冻周期率及临床妊娠率比较差异均有统计学意义（P<0.01）；临床妊娠率C组最高，B、D组较E组高，A组最低，C组优质胚胎率及周期冷冻率均较高。结论：长方案IVF/ICSI-ET周期中，在移植有效胚胎数相同的条件下，获卵数多少与实验室各项指标及临床妊娠率显著相关，获取中等数量的卵子能获得最佳的临床结局。

获卵数；平均年龄；受精率；卵裂率；冷冻周期率；移植胚胎数；临床妊娠率

长方案IVF/ICSI-ET中，各周期结局之间存在巨大差异。IVF/ICSI-ET成功的前提之一就是要获得适当数量和良好质量的卵子。究竟周期获卵数为多少时可以获得最佳临床结局，同时将各种并发症降到最低，是辅助生殖领域一直探索的问题。本研究分别对786个获卵周期的实验室指标、临床特征及其结局进行分析，从而探讨周期获卵数与IVF/ICSI-ET结局的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本中心2011年1月-2012年12月实施长方案IVF/ICSI-ET有获卵的786个新鲜周期作为研究对象。所有患者均符合手术指征，术前均排除禁忌证。纳入标准：（1）血清促卵泡生成素（FSH）在正常范围之内（<10 IU/L）；（2）采用GnRH-a标准长方案；（3）首次接受IVF或ICSI助孕治疗；（4）所有患者均有获卵。（5）男方精液检查根据世界卫生组织第四版男科精液常规检查手册标准检查后可行IVF或ICSI。共纳入786个周期，接受常规IVF治疗529例，接受ICSI治疗257例。按获卵数不同分为A组（1～4枚，167个周期）、B组（5～10枚，213个周期）、C组（11～15枚，197个周期）、D组（16～20枚，106个周期）和E组（>20枚，103个周期），五组平均年龄（32.0±5.3）岁。

1.2 方法

1.2.1 获得卵母细胞 本中心采用标准方案控制性促排卵（COH），黄体期达菲林降调节，常规果纳芬进行促排卵，阴道B超检测卵泡发育，当≥2个卵泡直径≥18 mm时，注射HCG，并于注射后36～38 h B超引导下行卵泡穿刺术获得卵冠丘复合物OCCC，置CO2培养箱，37 ℃、5% CO2条件下成熟培养4～6 h，根据男方精液情况行IVF或ICSI。

1.2.2 精液处理 男方禁欲3 d后，采用手淫法取精，精液取出后置恒温箱液化，待精液液化后采用Pureception非连续梯度离心法离心。

1.2.3 胚胎培养与移植 观察培养至受精后第3天，根据Desai等[1]评分法对胚胎进行形态学评分，选择2～3枚优质胚胎进行移植。优质胚胎标准：正常受精来源，第3天为8细胞Ⅱ级或以上的胚胎。挑选可用胚胎进行移植或者冷冻。取卵后肌肉注射黄体酮40～60 mg/d。移植后14 d测定血、尿hCG值，若为阳性，则于移植后35 d行阴道B超，见孕囊者为临床妊娠。

1.3 统计学处理 所得数据运用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，比较采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况 786个新鲜获卵周期中，受精率74.69%，卵裂率98.74%，优质胚胎率28.69%，周期冷冻率81.30%，平均移植胚胎数（2.10±0.36）枚，临床妊娠率51.14%。

2.2 获卵数对实验室数据及临床结局的影响 各组平均年龄、平均移植胚胎数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；各组受精率、卵裂率、优质胚胎率、周期冷冻率、临床妊娠率比较差异均有统计学意义（P<0.01），临床妊娠率C组最高，B、D组较E组高，A组最低，C组优质胚胎率及周期冷冻率均较高，见表1。

表1 五组实验室数据及临床结局比较

3 讨论

辅助生殖临床妊娠率由胚胎质量和内膜容受性决定，获得适量的卵子，是最终获取质量优秀胚胎的前提。IVF/ICSI中控制性超排卵的目的是使卵巢获得超生理水平的反应，并且在可控制或可调控的范围内，如超出可调控的范围，将带来一系列不良后果。以往认为，获卵数越多，临床妊娠率及累积妊娠率就越高。李蓉等[2]发现，年龄、获卵数和COH治疗周期数对IVF/ICSI治疗后妊娠结局的影响有统计学意义，年龄是重要影响因素。本研究显示获卵11～15枚组的优质胚胎率、周期冷冻率及临床妊娠率最高，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。Sunkara等[3]研究发现，获卵数在不超过15枚的情况下，获卵数越多活产率越高，将获卵数15枚作为判断卵巢高反应的标准。Haaf等[4]研究卵巢高反应者未受精卵母细胞的染色体，发现染色体异常的发生率无明显增加，但卵母细胞浆不成熟的比率明显增高。Kok等[5]和柳胜贤等[6]报道，由于卵巢高反应者对Gn刺激异常敏感，可以募集更多的卵泡发育，从而使得大量的中小卵泡获卵，但每个卵泡生长发育的FSH阈值不同，这些卵泡易出现发育不同步，使未成熟卵母细胞比例增加，MⅡ率下降，卵母细胞利用率降低，从而使受精率下降，可利用胚胎率、优质胚胎率均下降，增加胚胎的浪费和过度刺激的风险，与本研究结果一致。刺激周期中为了获得成熟的卵子，首先应该制定个体化的促排卵方案，收集卵子后需培养一段时间，以利于胞浆进一步成熟，使质核同步，此时再加入经过处理的获能精子使之受精。如若获卵数过多，必然会有许多中小卵泡获卵，卵子发育成熟度不一，导致卵子胞浆成熟度欠佳、质核发育不同步等，均会影响胚胎受精、卵裂及发育潜能。同时，过多的卵泡发育必然可能伴随E2升高，雌/孕激素（E2/P）的比值失调，子宫内膜容受性及胚胎植入能力降低，且OHSS发生率增高。反而不利于妊娠[7]。黄绘等[8]研究发现获卵数≤10个时无重度OHSS发生，>15个时OHSS发生率明显增高。且有资料提示OHSS患者的卵质量更低。对于卵巢过度刺激高危的患者，如年轻、体重指数低、过敏体质、PCOS患者或B超提示卵巢项链症等，在治疗过程中应该严密检测E2水平及卵泡发育趋势，谨慎调整Gn用量，并从小剂量开始，必要时减少Gn用量或停用。对曾发生过OHSS者，再次行IVF/ICSI时，为避免因减少Gn用量导致的卵泡期过长及因OHSS取消周期移植，并同时给卵泡发育成熟提供一个适合的环境，可在优势卵泡发育达9 mm后，抽吸掉部分卵泡，使双侧卵巢只保留8～l0个直径>9 mm的卵泡，这样可避免重度OHSS的发生[9-10]。吴成平等[11]研究发现预防OHSS的方法有：OC预处理（月经第3天口服短效避孕药妈富隆或达英-35至黄体期），Gn 150 IU启动，使用减量方案，当成熟卵泡达20个以上，E2>7000 pg/mL时使用hCG 6000 IU扳机并取消鲜胚移植，取卵后加用二甲双胍、阿司匹林、来曲唑等。

对于获卵数少的患者来说，可供移植的胚胎数量也随之减少，从而影响辅助生殖的成功率。低获卵数是否同时伴有卵母细胞质量下降目前仍有争议。由于本研究获卵数低组的样本量小，仍需今后大量样本的研究。一般获卵数≤5个预示卵巢发生低反应。Figueira等[12]研究发现，对年轻患者而言，卵巢低反应主要影响卵母细胞的数量而并非质量。本研究排除卵巢衰竭患者，所有患者基础FSH均在正常范围之内。获卵1～4枚组，年龄上较其他组虽无统计学差异，但有增高趋势[13]。分析获卵数少的原因可能与患者体内存在Gn抗体、细胞的Gn受体缺乏或Gn受体多态性有关[14]。女性生殖细胞数目出生后持续下降，在37～38岁时迅速下降。IVF/ICSI-ET周期中年龄会影响获卵数及卵子质量，35岁以上的卵母细胞质量和妊娠率下降明显[15]。怀疑有可能发生卵巢低反应的患者，在IVF-ET前最好对卵巢储备进行预测，如进行克罗米芬刺激试验，口服避孕药预治疗，必要时加大Gn用量，辅助添加生长激素、雄激素等，也可降低GnRH-a用量，或可使用拮抗剂方案等[16]。

综上所述，获卵数过多或过少，均会影响IVF/ICSI的结局。获得适当数量的卵子是辅助生殖的关键所在，本研究认为获卵5～15个临床结局较好，这样既避免因用药剂量大增加患者的经济负担，并造成胚胎的浪费，还降低OHSS等风险。同时也不会因获卵数过少，导致可移植冷冻的胚胎太少，而影响最终的治疗结局。所以应在进行IVF/ICSI前，对患者整体情况进行评估预测，对可能发生卵巢过高或过低反应的患者，应制定个体化的COH方案，治疗过程严密监测各项指标，谨慎调整用药，以期获得最佳治疗结局。

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Relationship between Numbers of Retrieved Oocytes and Outcomes of Assisted Reproduction in IVF/ICSI Cycles

NI Jia，HUANG Jing，HE Yu-hui，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：092-094

Objective：To investigate and analyze the relationship between different numbers of retrieved oocytes and fertilization rates，cleavage rates，good quality embryos rates，freezing cycle rates，numbers of transferred embryos as well as clinical pregnancy rates in IVF/ICSI cycles.Method：A total of 786 IVF/ICSI-ET cycles performed in the center for reproductive medicine in our hospital from January 2011 to December 2012 were retrospectively summarized and analyzed.The tested women were divided into five groups according to the numbers of retrieved oocytes（group A had 1 to 4 oocytes，group B had 5 to 10 oocytes，group C had 11 to 15 oocytes，group D had 16 to 20 oocytes and group E had more than 20 oocytes）.The age，fertilization rates，cleavage rates，good quality embryos rates，freezing cycle rates，numbers of transferred embryos and clinical pregnancy rates of the five groups were compared.Result：The number of retrieved oocytes was on the decline with the increase of age，but the differences in the age and the numbers of transferred embryos of the five groups were not statistically significant（P>0.05）.However，the differences in fertilization rates，cleavage rates，good quality embryo rates，freezing cycle rates and clinical pregnancy rates of the five groups were statistically significant（P<0.01）.Group C had the highest clinical pregnancy rates while group A had the lowest.The clinical pregnancy rates of group B and D were higher than those in group E.Conclusion：In IVF/ICSI cycles，if we have the same number of effectively transferred embryos，the number of retrieved oocytes is closely related to laboratory indexes and clinical pregnancy rates.The best clinical outcome can be reached by obtaining a modest number of oocytes.

Number of retrieved oocytes；Average age；Fertilization rate；Cleavage rate；Freezing cycle rate；Number of embryo transfer；Clinical pregnancy rate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.031

2015-05-12） （本文编辑：王利）

①郑州大学附属洛阳中心医院 河南 洛阳 471000

倪佳

First-author’s address：The Central Hospital of Luoyang City Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China