引导性骨再生技术在前牙美学区即刻种植和延期种植中的临床疗效研究

范静黄秀珍

引导性骨再生技术在前牙美学区即刻种植和延期种植中的临床疗效研究

范静①黄秀珍②

目的：探讨GBR（引导性骨再生）技术在前牙美学区不同的种植时间（即刻种植和延期种植）的临床疗效。方法：随机选取应用GBR技术行前牙修复的患者69例（69牙），分为即刻种植27例和延期种植42例两组，所有患者均于二期术后18个月复查，记录分析两组的种植成功率、成骨效果（包括成骨生长与骨性结合）及美学效果（采用红色白色美学标准PES-WES评分）。结果：术后18个月，即刻种植组和延期种植组种植成功率分别为96.30%和97.62%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组的成骨效果（包括成骨生长与骨性结合）比较差异均无统计学意义（P>0.05）；即刻种植组的红色美学指数（PES）与白色美学指数（WES）均高于延期种植组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在前牙美学区应用GBR技术时，种植时机不影响术后18个月的种植成功率及成骨效果，但即刻种植的美学效果高于延期种植。

引导性骨再生技术；种植体；美学区；即刻种植；延期种植

口腔种植技术具有修复效果稳定、美观等优点，是目前国际公认对牙列缺损、牙列缺失修复的最佳技术，根据不同的种植时机可将口腔种植手术分为延期种植和即刻种植[1]。延期种植属于常规种植手术，常在拔牙1个月后植入种植体，有利于减少感染，防止牙槽骨吸收。即刻种植是在拔牙的同时植入种植体，但拔牙创为楔形骨缺损区，种植体植入后不能占去所有的空间，长入的软组织（如结缔组织）影响骨融合，导致种植体初期稳定性差，降低即刻种植的成功率[2]。近来有动物研究发现GBR（膜引导性骨再生）技术在即刻种植中可以提高种植体骨结合率，从而提高即刻种植的成功率[3]。临床工作中越来越多的患者希望能减少复诊次数，进行即刻种植，为满足患者的要求与提高医疗水平，本研究在前牙美学区运用GBR技术进行即刻种植和延期种植，对两者的临床疗效进行探讨，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年1月在本院治疗的前牙修复患者69例（均为单牙，即69牙），根据自愿的原则将患者分为即刻种植和延期种植两组，其中即刻种植组27例，男15例，女12例，平均年龄（28.72±14.15）岁；延期种植组42例，男23例，女19例，平均年龄（29.23±13.91）岁，两组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①无法保留的根折牙，植牙区骨量不足，健康体，年龄18～45岁，无严重慢性疾病，满足种植适应证。②吸烟量小于10支/d；③口腔卫生良好；④种植区域无急性炎症；⑤咬合关系正常。（2）排除标准：①依从性差，不能定期复诊者；②糖尿病，骨质疏松症等系统性疾病者；③有影响患者日常口腔维护的心理或精神疾病；④夜磨牙，紧咬牙等不良习惯者；⑤种植体邻牙有根尖病变者或急性炎症活动期的牙周病牙。

1.3 方法 （1）即刻种植方法：患者术前30 min口服抗生素，局部麻醉，微创拔牙。拔出患牙，搔刮、清除牙槽窝内残留组织后，以生理盐水冲洗拔牙创口。用导向钻使牙槽窝加深1～2 mm，再用合适的牙钻逐级扩大种植窝，根据根尖X线片测量的牙槽骨高度及宽度，选择种植体的规格（种植体为Ankylos）。用牙周探针测量骨缺损的大小，根据骨质缺损量，用生理盐水调拌适量天博骨粉植入种植体暴露区，确保种植体周围有2 mm以上的骨覆盖厚度，压实后将海奥生物膜修剪成相应大小和形状，覆盖在缺损区的表面，膜的边缘要超出缺损至少2 mm，但不要覆盖到邻牙上。盖膜后作周围软组织的潜行分离及松解，充分减小张力后关闭创口，严密缝合，局部冷敷2 d，常规应用抗生素1周，日常应用漱口液，不带局部义齿，1周后拆线，6个月后行二期手术，金属烤瓷全冠或固定桥固定在永久基台上，完成种植修复。（2）延期种植组在拔牙后不处理牙窝，经过3～4个月后进行种植修复，种植修复方法同上。

1.4 疗效评价标准 所有患者均于二期术后18个月复查，记录分析两组的种植成功率、成骨效果及美学效果，为减少误差所有数据均由3位医师评分，其中成骨效果由3位骨科医师评价，美学效果由3位正畸医师评价，取三者的平均分为最终分数。

1.4.1 种植成功评价标准 种植成功的标准及方法参照改良的Albrektsson等[4]提出的标准：（1）种植体无松动；（2）X线检查种植体周围无透射影：（3）功能负荷1年后，种植体周围垂直向骨质吸收不超过0.2 mm/年；（4）种植体无持续的或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常等，所有数据均为同一工作人员在相同条件下评价。

1.4.2 成骨效果的评价标准 成骨效果包括对成骨生长效果及骨性结合进行评价，成骨生长效果评价采用骨面直接测量法：使用十分度游标卡尺测量牙槽骨厚度，在一期手术植骨前及二期术后18个月测量牙槽骨厚度，成骨厚度=种植体牙槽骨厚度-植骨前牙槽骨厚度。骨性结合评价采用统一用标准化技术拍摄X线片，根据X线片观察种植体的近远中侧骨结合情况分为4类，A类：结合良好；种植体与骨组织之间无阴影；B类：结合较好，仅有范围局限的少许阴影，无暗带；C类：结合较差，有 1 mm以内暗带；D类：无结合，有 1 mm以上暗带。

1.4.3 美学效果的评价标准 由同一正畸医师用专业数码相机进行拍照，以红色白色美学标准（PESWES）评分进行美学效果评价。其中红色美学指数（Pink Esthetic Score，PES）参照文献[5]制定的红色美学指数（ pink esthetic score，PES），包括7个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴缺损、软组织颜色和软组织质地，以2-1-0评分系统进行评分，参照对侧同名牙，按软组织水平差异分为：0分：明显差异（>2 mm）；1分：轻度差异（1～2 mm）；2分：无差异（<1 mm），PES最高分为14分。白色美学指数（White Esthetic Score， WES）参考文献[6]，包含牙冠形态、牙冠体积及外形、修复体色调、修复体表面纹理以及透明度等5项指标，每项指标以2-1-0作为评价指数，即与对照牙比较，有明显差异，0分；轻微差异，1分；没有差异，2分，WES最高分为10分。

1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用（±s）表示，比较用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的种植成功率比较 两组均于术后18个月按时复查，两组的种植体均有1例出现松动，其余均无松动、无感觉异常、X线检查骨结合良好、骨吸收<0.2 mm、周围无透视区，两组种植成功率分别为96.30%和97.62%，差异无统计学意义（ 字2=0.005，P=0.96）。

2.2 两组的成骨效果比较 两组术后18个月的成骨生长与骨性结合比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组的成骨效果比较

2.3 两组的美学效果比较 即刻种植组术后18个月的红色美学指数（PES）与白色美学指数（WES）均高于延期种植组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组的美学效果比较（±s） 分

表2 两组的美学效果比较（±s） 分

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3 讨论

现代种植修复的理念是简单化、即时化、美学化，而对于前牙美学区，经典的延期种植治疗周期长、无牙期对患者具有不良的心理影响和社会影响，严重影响治疗的美学效果。郭吕华等[7]临床研究认为在上颌前门牙即刻种植中运用GBR技术，种植体周围骨质形成良好、龈边缘美观、患者满意度高。但延期种植是在牙齿拔除一定时期后，再把种植体植入颌骨，此时的拔牙创处骨质矿化程度较高，骨密度和组织学形态已与邻近区域趋于一致，此时的颌骨质和量都较稳定，种植体植入后成功率高是临床公认的事实，而前牙美学区的即刻种植中即使应用GBR技术，其临床种植成功率、成骨效果及局部软组织美学效果与经典的延期种植是否有差异？目前尚未见临床报道。在临床工作中如何选择种植时期既能满足患者的要求，又能确保治疗效果？目前临床工作者尚无一致意见。

本研究对69例18～45岁的前牙修复患者进行研究后发现：术后18个月复查时即刻种植和延期种植的患者中均有1例出现种植体松动，两者的种植成功率分别为96.30%和97.62%，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究的延期种植是在患者拔牙3～4个月后进行种植修复，提示在前牙美学区的即刻种植中即使应用GBR技术，其临床种植成功率与拔牙3～4个月后进行延期种植差异无统计学意义（P>0.05），临床工作者可以在均衡患者具体情况及要求后作出适当选择种植时机。在术后18个月的成骨生长与骨性结合的检测中即刻种植组和延期种植组的差异也无统计学意义（P>0.05），证实了即刻种植修复也可以获得骨结合，也可以预防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎缩，有效保持牙槽骨的高度和宽度[8]。延期种植后，虽然在功能负荷的影响下会出现骨小梁等结构，但牙槽骨在牙齿缺失后即发生生理性吸收，另外还有牙周疾病和外伤等其他因素导致的骨量不足使牙槽嵴高度或厚度不足，所以延期种植仍然需要GBR技术确保种植区有充足的基础骨量，种植体植入才能保持稳定，才能有利于后期的骨生长与骨结合[9]。而在即刻种植中虽然拔牙窝与种植体的轮廓并不完全吻合，在种植体上方与牙槽骨之间存在楔形间隙，但由于在楔形骨间隙内植入适量天博骨粉后并把海奥生物膜覆盖在缺损区的表面，保护了唇侧骨板，也确保了种植体初期的稳定性，并固定血凝块，维持空间，减少微动，为纤维结缔组织的及时愈合，及骨组织的再生创造了适宜的微环境，为以后种植体周围良好的骨生长与骨结合创造了条件。本研究中美学效果评价采用红色白色美学标准（PES-WES）评分标准，其中红色美学指数（PES）包括近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴缺损、软组织颜色和软组织质地等7个指标，强调的是义齿与周围牙齿的协调，充分体现了“种植走向自然”的宗旨[10]。相关学者认为PES是一个客观评价单牙种植义齿周围软组织美学效果的工具，具有重复性好，准确性高的特点[11]。白色美学指数（WES）包括牙冠形态、牙冠体积及外形、修复体色调、修复体表面纹理以及透明度等5项指标，是专门用于评估种植修复术后牙冠美学标准的指标，PES+WES指数对评价前牙单颗种植体美学效果具有较好的优越性。Juodzbalys等[11]认为PES≥12且WES≥9属于完美美学效果，PES为8～11，WES为6～8为美学效果较满意；PES<8、WES<6为美学效果很差。本研究在术后18个月的美学效果检测中发现即刻种植组患者的PES与WES均数分别为10.84分与8.83分，延期种植组患者的PES与WES均数分别为9.54分与7.57分，均在美学效果较满意的范畴，即刻种植组的红色美学指数（PES）与白色美学指数（WES）均高于延期种植组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示在美学效果的角度，即刻种植优于延期种植。Cosyn等[12]对动物前牙缺损修复进行研究后认为唇侧骨板尽管会吸收改建，但运用骨替代材料能很好的维持唇侧骨形态，支撑软组织，尽管骨板厚度会有所降低，但不会导致种植体表面螺纹暴露，对种植修复长期稳定的美学效果至关重要，GBR技术的机制是通过生物屏障膜阻止干扰骨形成的牙龈结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区，引导成骨细胞优势生长，实现缺损区的骨组织修复性再生，从而硬组织丰满度得到恢复，软组织就能获得较好的美学效果[13-14]。

所以本研究认为，运用GBR技术，在前牙美学区进行即刻种植能获得和延期种植同样的成骨效果，不仅能缩短患者无牙期，而且能达到更好的美学效果，值得临床进一步研究与推广。另外本研究只对即刻种植和延期种植术后18个月的临床效果进行分析，对即刻种植短期的临床效果及感染等并发症没有进行分析，是本文不足之处，下一步计划对即刻种植的短期及更长期的临床效果进行分析探讨。

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The Research of Clinical Efficacy of Membrane Guided Bone Regeneration Technique in Immediate Implants and Delayed Implant for Anterior Teeth Aesthetic Region

FAN Jing，HUANG Xiu-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：017-020

Objective：To investigate the clinical efficacy of membrane guided bone regeneration （GBR）technique in immediate implants and delayed implant for anterior teeth aesthetic region.Method：69 teeth of 69 patients who received treatment for anterior teeth restoration with GBR technique were selected and randomly divided into two groups，immediate implant group for 27 cases and delayed implant group for 42 cases. After the second phase of surgery at 18 months， the success rate of implants， osteogenic effect（included osteogenesis grow and bony union）and aestheticeffect （assessed using pink esthetic scores PES and white esthetic score WES）of all patients were observed.Result：18 months after operation， the success rate of implants in immediate implant group was 96.30% and the delayed implant group was 97.62% ，the difference was not statistically significant（P>0.05）；compared the osteogenic effect（included osteogenesis grow and bony union）of two groups， the differences were not statistically significant（P>0.05）；the score of PES and WES in immediate implant group were apparently higher than these in delayed implant group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the predental aesthetic area，the planting time is not affected by the success rate of 18 months after the operation， but the aesthetic effect of immediate implantation is higher than that of GBR.

Guided bone regeneration；Implant；Esthetic area；Immediate implant；Delayed implant

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.006

2015-08-02） （本文编辑：周亚杰）

①广东省江门市口腔医院 广东 江门 529000

②海南省口腔医院

范静

First-author’s address：Stomatological Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China