胸腰椎爆裂骨折保守治疗与后路手术治疗的临床效果研究*

曾洪运

胸腰椎爆裂骨折保守治疗与后路手术治疗的临床效果研究*

曾洪运①

目的：观察保守治疗与后路手术治疗在胸腰椎爆裂骨折中的临床效果。方法：将本院2010年1月-2014年6月的77例胸腰椎爆裂骨折患者随机分为探究组（36例）和对照组（41例），探究组采用后路手术治疗方式，对照组采用保守的治疗方式，对两组治疗效果进行比较和分析。结果：探究组的手术时间为90～160 min，手术过程中的失血量为150～750 mL，未发生神经血管损伤、感染和并发症等。对照组随访时椎体前高、椎体后高均低于探究组；而Cobb角和椎管侵占率均高于探究组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用后路手术治疗的方式治疗胸腰椎爆裂骨折的效果明显比保守治疗的方式好，值得临床推广使用。

胸腰椎爆裂骨折；后路手术治疗；保守治疗

胸腰椎爆裂骨折是骨科疾病中的常见病，随着社会工业化的发展，胸腰椎爆裂骨折的发病率明显上升，在治疗胸腰椎爆裂骨折的方法上也存在很多的争议。目前常见的治疗胸腰椎爆裂骨折的方法有传统的治疗方法和后路手术治疗方法[1-3]。但是相对于传统的治疗方式来说，手术治疗的方式可以达到长期稳定的效果[4]，后路手术的技术已经十分成熟，在手术结束后可以减轻患者的疼痛，减少晚期并发症，还可以缩短住院时间和卧床时间，能在最大限度上恢复患者的生活和工作能力[5]。本文对治疗胸腰椎爆裂骨折中的保守治疗方式和后路手术治疗方式进行对比，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年1月-2014年6月的胸腰椎爆裂骨折患者77例。将患者随机分为探究组和对照组，对照组41例，男28例，女13例，年龄19～65岁；探究组36例，男20例，女16例，年龄20～60岁。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 （1）对照组：患者入院后，医护人员要嘱咐患者必须绝对卧床，胸背部需要垫一个薄枕，指导患者如何翻身，并进行补液、止疼等常规的治疗。观察患者的神经功能状况。在受伤3周后，指导患者在床上做五点式腰背肌功能锻炼，慢慢过渡到三点式腰背肌功能锻炼，每天锻炼3～4组，每组20～30次。患者需要卧床8～10周后才可以下床，下床时需要带着腰围或者支具对腰部进行保护，在受伤3个月内严禁腰部进行负重活动，6个月内不可以进行体力劳动，患者出院后3～6个月之内进行随访复查，如果患者提出提前出院，在家中也要进行康复锻炼。（2）探究组：患者入院后要嘱咐患者必须绝对卧床，胸背部需要垫一个薄枕，指导患者如何翻身，并进行补液、止疼等常规的治疗。还需要进行手术前的检查工作和准备工作。患者进入手术室后要进行全身麻醉。俯卧在外科脊柱架上，腹部悬空。对患者进行消毒，以伤椎棘突为中心，在后正中切口进入。将受伤部位显露出来，采用常规横突关节突法确定椎弓根进钉点，在伤椎上、下相邻的椎弓根置钉，使用仪器将受伤的位置进行复位。注射预防性抗生素3～5 d，在手术后的14 d拆线。在术后3周让患者进行床上五点式腰背肌功能锻炼，锻炼方式和对照组相同。

1.3 统计学处理 用SPSS 15.0软件对数据进行处理及分析，计量资料用（±s）表示，采用两样本t检验，计数资料用百分率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况 对照组患者在2周内出院回家治疗的有19例，选择后路手术治疗，后因经济原因选择保守治疗的患者有5例，1个月内出院的患者有18例，2个月出院的有4例。患者的住院时间4～55 d。探究组患者的手术时间90～160 min，手术过程中的失血量150～750 mL，没有发生神经血管损伤、感染和并发症等，没有出现椎管狭窄程度增加的情况，住院时间8～50 d。

2.2 两组治疗前后的比较 两组入院时各项指标比较差异均无统计学意义（P<0.05），两组随访时各项指标均较本组治疗前有明显改善（P<0.01）。对照组随访时椎体前高、椎体后高均低于探究组；而Cobb角和椎管侵占率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后各项指标的比较（±s）

表1 两组治疗前后各项指标的比较（±s）

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3 讨论

大多数的胸腰椎爆裂骨折都是暴力导致的，经常发生在青壮年身上，而且男性患者比女性患者多，会对脊柱的稳定性造成损害，还会损害神经。大部分的学者认为，如果胸腰椎爆裂骨折伴随着神经损伤，就要进行手术治疗。手术治疗可以解除脊髓的压迫，尽可能地恢复脊柱的稳定性和神经功能，但是手术的操作方式在临床上还有很大的争议。

后路手术适应证的选择主要是：（1）损伤累及后柱，后方韧带复合体断裂，椎管骨块占位低于50%，没有明显的神经症状。（2）伴随着脊髓完全性损伤的胸腰椎爆裂骨折患者，在受伤后6 h之内，急诊后路减压复位固定，减少脊髓发生继发性的损害。（3）进行性脊髓损伤和伤椎病变不稳有关系，而且排除了血管受累的可能。（4）脊髓神经功能恢复到一定程度后就停滞不前，在影像学的证实下是椎管后方有骨性致压物。（5）合并神经损伤或者中度狭窄的胸腰椎爆裂骨折，在椎管内会存留骨片。椎弓根钉内固定术对患者造成的创伤小，手术操作方式较简单，可以提供三维矫形和坚强固定，因为具有以上的优点，被认为是目前最理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方式，在临床上得到了广泛的应用[6-8]。在本次研究中探究组36例患者采用短节段椎弓根钉内固定术，但是如果单独使用短节段后路固定术容易出现椎体高度丢失、内固定断裂移位松脱等情况。

现在，在胸腰椎爆裂骨折后路固定节段长度上存在一些争议，有些学者认为对于胸腰椎爆裂骨折，如果在手术中使用长节段固定手术需要的时间比较长，而且出血量相对来说比较多，因此最好是在伤椎以上两个节段固定，远端一个节段固定，将腰椎的运动节段保留下来，避免发生后凸畸形的情况，但是还有学者认为对于不稳定胸腰椎爆裂骨折来说，长节段固定比短节段固定的临床效果好。有些学者对不稳定胸腰椎爆裂骨折后路根钉固定结合伤椎置钉或不置钉进行研究，选取63例患者分为四组，第一组患者在伤椎上下的两个椎体进行固定，第二组和第一组的置钉相同，但是结合伤椎置钉，第三组在伤椎上下各一个椎体进行固定，第四组置钉和第三组相同，结合伤椎置钉。对治疗效果进行比较，发现第四组的治疗效果更好，因此得出结论，不稳定胸腰椎爆裂骨折，伤椎置钉可以有效提供后凸矫正和即刻脊柱稳定[9-10]。

在选择胸腰椎爆裂骨折手术方式的时候要注意两方面，一是椎体后方韧带符合结构的完整性，另一个就是神经系统的功能状态，原则是对不完全神经功能操作并且影像学检查证实压迫来自椎管前方的患者需要进行前路减压，对于椎体后方韧带负荷结构破坏患者，需要进行后路手术进行减压，如果两种损伤都存在可以用前后路联合的方式进行治疗。

胸腰椎爆裂骨折的机制比较复杂，而且类型比较多，有一部分患者属于多节段骨折并且伴随着非相邻节段骨折，治疗的难度比较大，在临床上需要通过手术的方式进行治疗。胸腰椎爆裂骨折后中柱收到损坏，导致爆裂的脊柱机械性不稳定，通常认为神经受损的患者要尽快通过手术的方式减压，手术直接减压的方式有前路手术和后路手术两种，前路手术的疗效比较确切，但是手术造成的创伤比较大，解剖也比较复杂，椎体高度的恢复也不是十分令人满意，本文对后路手术治疗的临床效果进行分析。中医在治疗骨折上有很丰富的经验，大量的临床研究表明中药可以加快骨折的愈合速度，临床治疗可以在后路治疗的基础上增加中药治疗，帮助患者恢复健康，提高患者的生活质量。后路手术具有操作简单、手术时间短、创伤小、出血量少等优点，目前是治疗胸腰椎爆裂骨折的主要治疗方式；传统的治疗方式因为操作复杂、技术要求高、手术时间长、创伤大、出血量多等问题，在治疗胸腰椎爆裂骨折的临床应用上受到了限制。胸腰椎爆裂骨折后中柱会受到损坏，爆裂脊柱的机械性会变得不稳定，如果此时患者的神经功能也出现问题，就说明患者的受伤状况十分严重。而且后凸椎体、椎管和骨块等部位也会对脊髓造成直接的压迫，使脊髓发生损坏，导致患者的神经受到损伤。面对这种情况一定要尽快地对患者进行手术，通过手术减轻患者的压力。但是如果手术的时间过早，患者的脊髓还处在水肿的阶段，手术就会对患者造成二次伤害，手术的伤口还会发生出血的现象[11-12]，所以最好是在受伤后1～7 d内手术。本次研究对保守的治疗方式和后路手术的治疗方式进行了比较，可以发现后路手术的治疗方式比传统治疗方式的效果更好，特别是在治疗前期改善症状、缓解疼痛和矫正畸形等方面。所以在治疗胸腰椎爆裂骨折中后路手术治疗的方法有推广使用的意义。

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Study on Clinical Effect of Posterior Operation and Conservative Treatment in the Treatment of Thoracolumbar Burst Fracture

ZENG Hong-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：046-048

Objective：To explore clinical effect of conservative treatment and posterior operation in the treatment of thoracolumbar burst fracture.Method：From January 2010 to June 2014，77 cases ofthoracolumbar burst fracture were randomly divided into explore group（36 cases）and control group（41 cases）.The explore group was treated by posterior surgical treatment，and the control group was treated with conservative treatment.The therapeutic effect of two groups were compared and analyzed.Result：The operation time was 90-160 minutes in the explore group the blood loss was 150-750 mL in the process of operation， no nerve vascular injury，infection and complications， etc.The differences of vertebral height，Cobb angle and spinal cancl occupation rate were statistically significant between the two groups（P<0.05）.Conclusion：The effect of posterior surgical treatment way in the treatment of thoracolumbar burst fracture is better than the conservative treatment. It is worthy of popularization and application.

Thoracolumbar burst fracture；Posterior surgery；Conservative treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.015

2015-07-06） （本文编辑：陈丹云）

2013年江西省卫生厅科研计划（普通）课题（2013A136）

①江西省赣州市兴国县人民医院 江西 兴国 342400

曾洪运

First-author’s address：Xingguo County People’s Hospital，Xingguo 342400，China