手法复位结合外科脱位入路技术治疗股骨头骨折疗效观察

吴 星，高书图，刘又文*

(1.河南中医学院，河南 郑州470000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002)



手法复位结合外科脱位入路技术治疗股骨头骨折疗效观察

吴 星1，高书图2，刘又文2*

(1.河南中医学院，河南 郑州470000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002)

目的：探讨外科脱位入路技术治疗股骨头骨折的临床疗效。方法：选取髋臼后壁骨折合并股骨头骨折患者12例，采用外科脱位入路行切开复位内固定治疗，术后随访观察切口愈合、骨折愈合、患肢功能恢复及并发症的发生情况。结果：患者手术切口均甲级愈合， 2～4个月后骨折均愈合，平均愈合时间为2.5个月。所有患者均获得随访，随访时间15～20个月，平均随访时间为15.7个月。依据Fhompson-Epstein评分评价疗效，优7例、良3例、可1例、差l例。术后并发股骨头缺血性坏死1例，经口服股骨头坏死愈胶囊及养血止痛丸治疗，病情得到控制；行人工全髋关节置换术1例。无感染、异位骨化、髋关节再脱位等并发症发生。结论：采用外科脱位入路技术治疗髋臼后壁合并股骨头骨折，能使骨折端达到解剖复位，使患者早期恢复患肢髋关节功能活动，减少创伤性关节炎和股骨头坏死发生。

髋臼骨折；股骨头骨折；外科脱位入路

髋臼后壁骨折合并股骨头骨折是严重的髋关节复合损伤，系高能量损伤，若处理不及时或者处理不当易造成股骨头坏死及创伤性关节炎等并发症[1]。随着科技的发达，车辆的增多导致车祸增加，该病在临床中已较多见。我院采用外科脱位入路技术治疗髋臼后壁骨折合并股骨头骨折患者12例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取髋臼后壁骨折合并股骨头骨折患者12例，男性8例，女性4例；年龄24～59岁，平均年龄32.5岁。所有患者均为Pipkin Ⅳ型骨折，合并髋关节后脱位、桡骨远端开放性骨折4例；合并髋关节后脱位、大腿内侧开放性皮损伤5例；合并髋关节后脱位、胫腓骨骨折2例；合并骨盆骨折、髋关节后脱位1例。受伤至手术时间l～5 天，平均天数为3.5天，术后随访观察切口愈合、骨折愈合、患肢功能恢复及并发症发生情况。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有患者入院后均给予常规拍摄骨盆正位平片、闭孔斜位、髂翼斜位X线片，并进行髋关节CT检查，查看骨折移位情况及髋关节周围组织的损伤情况，尤其对粉碎性骨折行CT检查可明确骨折块大小、方位以及对关节内是否残留的软骨碎块做出明确诊断，对手术复位能起到很好的辅助作用，同时行双下肢动静脉彩超检查是否有血栓形成。合并髋关节后脱位者，于伤后12h内麻醉下先行手法复位髋关节脱位，并行胫骨结节骨牵引，牵引重量约为身体的1/10～1/8。合并桡骨远端开放性骨折者先行伤口缝合，待伤口愈合好后再行手术治疗，降低术中及术后的感染率。合并颅脑损伤者，经ICU医师会诊，行CT定位下微创碎吸术引流血肿，术前均给予低分子肝素钙抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓。待患者病情稳定、各项检查符合手术指征后择期行手术治疗。

1.2.2 手术方法 麻醉生效后，患者采取监测卧位，术区常规消毒铺巾。取患侧髋关节后外侧入路，一次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于大转子前方1/3处切开阔筋膜张肌，显露臀中肌，分离臀中、小肌于大转子止点连带大转子截骨，向上翘起显露关节囊，从关节囊股骨颈基底部向髋臼最高点呈“T”型切开关节囊，延伸至前方骨性组织边缘，见股骨头骨折，观察骨折块移位大小，助手牵引、内收外旋术肢，脱出股骨头，探查关节腔及髋臼后壁。观察髋臼后壁骨折块的大小，若骨折块较小无法固定，可取出，若骨折块较大则在股骨头骨折固定好之后再行固定。然后清理股骨头骨折端瘀血及嵌夹的软组织，复位股骨头骨块，维持复位，见骨折块解剖复位，取两枚可吸收螺钉[2]垂直于骨折线自折块不同角度向股骨头内拧入，保证所有钉尾完全埋于软骨面下后，复位髋关节，并活动髋关节见固定牢靠，未闻及异常响声及摩擦音则证明复位良好。然后外固定髋臼后壁，固定牢靠后，生理盐水冲洗刀口，清点器械、纱布无误后，放置负压引流管，间断缝合关节囊，并用三枚皮质骨螺钉原位固定大转子截骨块，活动髋关节见骨块固定牢靠，逐层缝合各层组织，关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后48h内，24h引流量<50mL时[3]拔除负压引流管，并给予抗生素以及低分子肝素钙治疗，预防术后感染及血栓的形成。术后l周，床上行髋、膝关节的被动屈曲功能锻炼；术后2周，开始主动行髋关节屈伸功能锻炼；术后6周，下地扶拐不负重进行行走锻炼；术后12周，依据复查X线片的骨折愈合情况开始部分负重行走锻炼。

2 结果

患者手术切口均甲级愈合，2～4个月后骨折均愈合，平均愈合时间为2.5个月。所有患者均获得随访，随访时间15～20个月，平均随访15.7个月，依据Fhompson-Epstein[4]评分评价疗效，优7例、良3例、可1例、差l例。术后并发股骨头坏死1例，经口服股骨头坏死愈胶囊及养血止痛丸治疗，病情得到控制；行人工全髋关节置换术1例。无股骨头坏死、异位骨化、创伤性关节炎等并发症发生。

3 典型病例

患者徐某，男，因车祸伤导致左侧髋关节脱位并股骨头骨折，在当地医院行股骨头手法复位并行骨牵引治疗，后转入我院进一步治疗股骨头骨折。专科检查示：左髋关节因疼痛而运动受限，双下肢周径对等，脐至内踝尖测量左下肢长度较右下肢短缩约1cm；双下肢腱反射正常；双下肢远端血运、运动及感觉可。治疗后随访15～20个月，术后8个月，患者髋关节活动度基本恢复正常，能够拄双拐独立能走，术后20个月，患肢髋关节活动度已达正常，已恢复日常生活能力，能够正常上班。典型病例X线片见图l。

图1 典型病例X线片

4 讨论

4.1 股骨头骨折发病机制

髋臼后壁骨折合并股骨头骨折的损伤机制多数是间接暴力引起的髋关节后脱位，当髋关节处于90°屈曲位时，过度的内收并内旋股骨干，使得股骨颈前缘与髋臼前缘形成杠杆的支点，继续内旋及内收股骨干时，股骨头受杠杆作用而离开髋臼造成后脱位；若外力由后向前作用于屈曲成90°的髋关节时，可使股骨头向后脱位，有时还会合并髋臼后缘及股骨头的骨折[5]。

4.2 股骨头骨折分型

Pipkin[6]将股骨头骨折分为四型，Ⅰ型：髋关节脱位合并圆韧带止点下内侧的骨折；Ⅱ型：髋关节脱位合并圆韧带止点上外侧的骨折；Ⅲ型：1型或2型合并股骨颈的骨折；Ⅳ型：1型、2型或3型合并髋臼骨折。

4.3 手术治疗方法

不同类型的股骨头骨折采取相应的治疗方法在临床上能够取得满意的疗效[7]。Pipkin I型：行闭合复位法即能使骨折块复位，如有必要，可行下肢皮牵引约1～2周多能达到满意疗效，若复位不理想，由于该脱位骨折块较小又不在股骨头负重区，可在手术中将其取出；PipkinⅡ型：此类骨折的骨折块较大，位于股骨头圆韧带上方，累及股骨头负重区，冒然将其摘除将会导致股骨头大量缺如，后期可引起创伤性关节炎及股骨头坏死，故多采用切开复位法，力求解剖复位，可吸收螺钉固定并使钉帽埋于关节软骨下；Pipkin Ⅲ型：该类骨折使股骨头处于缺血状态，发生骨折不愈合或股骨头坏死的发生率极高。针对此类型的骨折，年轻患者多采用切开复位并行可吸收螺钉内固定术，针对老年患者多行全髋关节置换术；Pipkin IV型：该型为股骨头骨折合并髋臼骨折，若单纯采用非手术治疗，髋臼骨折很难复位，关节面难以恢复平整[8]。此类骨折多为强大暴力所致，年轻患者可行可吸收钉固定股骨头骨折的同时并行接骨板固定髋臼骨折，老年患者则多行全髋关节置换术。若骨折超过髋臼的20%，应当先行应力下的关节稳定试验，若稳定性差则需要进行骨折复位内固定[9]。

4.4 股骨头骨折常见并发症

4.4.1 创伤性关节炎 此类疾病是股骨头骨折最常见的并发症，其发生多与骨折的粉碎情况密切相关。

4.4.2 股骨头缺血性坏死 多发生于Pipkin Ⅲ型，由于股骨颈骨折破坏了股骨头的血液供应，尤其是老年患者最易导致该类疾病发生，本病案有1例发生股骨头缺血性坏死。

4.4.3 关节强直 股骨头骨折的患者术前均采用骨牵引治疗，长时间牵引不活动导致膝关节强直。

髋关节外科脱位技术采用大转子截骨，能够充分暴漏骨折端，清晰发现关节内情况，对于治疗PipkinIV型股骨头骨折，尤其是髋臼后壁粉碎性骨折能够清楚看到碎骨片是否存在于关节间隙，彻底清除残存在关节间隙的骨折片，减少后期创伤性关节炎及股骨头坏死的发生率。

综上所述，髋关节外科脱位技术是治疗股骨头骨折的理想手术入路，具有简单易行、暴露清楚的特点，同时不破坏股骨头的主要血运，减少股骨头坏死的概率，对于各型股骨头骨折均能够达到满意效果。

[1] 管廷进，孙东升，齐向阳，等.髋关节后脱位合并股骨头骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2007,15(18):1427-1429.

[2] 左伟，梁宪军，郑永华.可吸收螺钉治疗青壮年股骨头骨折[J].中国修复重建外科杂志，2008,22(4):507-509.

[3] 梁笃,杨冰，郑永华，等.Kocher-Langenbeck入路治疗髋臼后壁骨折合并股骨头骨折[J].中医正骨，2013,25(6):38-40.

[4] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：164-165．

[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2014：922.

[6] EPSTEIN HC．WISS DA，COZEN L. Posterior lraurat：dislocation of the hip with the kmoral head[J].Clitt Orthop，1985，201：9.

[7] 邵顺建，宋展昭，李春霞.髋关节后脱位合并股骨头骨折治疗探讨[J].中国矫形外科杂志，2000,7(10):973-974.

[8] 陈志文，郭林新，翟文亮，等.中老年 PipkinⅣ型股骨头骨折伴髋关节后脱位的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(8)：74.

[9] 刘丙立，张宏斌，张立峰.双侧髋关节创伤性左后右前脱位并单侧股骨头骨折一例[J].中国骨与关节杂志，2012,1(3)：52.

(责任编辑：魏 晓)

Clinical Efficacy of Surgical Dislocation Approach Technology in the Treatment of Femoral Fractures

Wu Xing1,Gao Shutu2, Liu Youwen2*

(1.Henan University of TCM, Zhengzhou 470000,China; 2.Luoyang Orthopedic-traumatological hospital, Zhengzhou 471002,China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy of surgical dislocation approach technology in the treatment of femoral fractures.Methods:12 cases in our department with surgical dislocation of the technical approach open reduction and internal fixation of posterior wall acetabular fracture associated with femoral fractures,were followed up wound healing, fracture healing, limb functional recovery and occurrence of complications.Results:The incision healed well, two to four months after the fracture healed with a median 2.5 months, all the patients were followed up for 15 to 20 months, median 15.7 months. Fhompson-Epstein score based on evaluation of efficacy, excellent in 7 cases, good in 3 cases, 1 case and poor l cases. Postoperative avascular necrosis one case, oral capsule and femoral head necrosis more pain pills nourishing treatment, the condition under control; artificial total hip arthroplasty in 1 case. No infection, heterotopic ossification, hip dislocation and other complications occur again.Conclusion:The surgical approach in the treatment of dislocation posterior wall acetabular femoral head fracture, can fracture anatomical reduction and enable the patient to the early recovery of limb function of hip joint activities to reduce traumatic arthritis and femoral head necrosis.

Surgical Dislocation Approach；Acetabular Fractures；Femoral Fractures

2015-05-15

吴星(1989-)，男，河南中医学院硕士研究生，研究方向中医骨伤科。

刘又文(1963-)，男，河南省洛阳正骨医院主任医师，研究方向中医骨伤科。Email：liuyouwen543@sina.com

R274.1

A

1673-2197(2015)23-0100-03

10.11954/ytctyy.201523050