基本医疗保险并轨问题探讨——以广东省为例

初可佳

(广东金融学院，广州510521)

2013年3月第十二届全国人民代表大会第一次会议上公布的《关于国务院机构改革和职能转变方案》在国务院优化职能配置方面提出“按照同一件事由一个部门负责的原则，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度进行了合并。随后，在国务院办公厅关于实施《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工的通知中第十三条明确指出，在2013年6月底前，完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。该方案的提出，为我国三大医疗保险制度的并轨奠定了基础。

一、广东省基本医疗保险并轨的必要性分析

(一)节约公共管理资源，避免重复参保的需要

城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大基本医疗保险三维分立的局面长期存在。由于城镇医保(包括城镇职工医保和城镇居民医保)和新农合长期分别由人力资源和社会保障部门、卫生部门管理，信息管理分流，资源不能共享，不能对重复参保、参合的人员进行审核控制，新农合和城镇居民医保并行成为普遍现象。主要体现在两个方面:一是在城镇就业的非城镇户籍务工人员既以非城镇户籍身份参与新农合，又凭借与所在的工作单位建立的稳定劳动关系参加了城镇职工医保;二是就读于城镇的非城镇户籍务工人员子女，既在家乡以家庭为单位参加了新农合，又在就读的学校参加了居民医保。据人社部统计，广东省重复参保率高约10%。重复参保增加了道德风险，使医疗保险支出不可避免地造成浪费，同时由于城镇职工医保、城镇居民医保、新农合分属不同政府职能机构，不同的信息管理系统增加了计算机软件的投入等费用，造成了公共管理资源的浪费。基本医疗保险并轨使实行统一的信息系统管理成为可能，基于统一的全民信息系统之上的信息共享是避免重复参保的有效途径。

(二)医疗公平性的内在要求

社会公平保障体系要求在全社会范围内建立一个涉及权利公平、机会公平和规则公平的基本医疗保障体系。推行基本医疗保险并轨是实现三个公平的有效途径，同时也是医疗公平性的集中体现［1］。世界卫生组织WHO 和瑞典国际开发署SIDA 在1996年的一份倡仪书《健康与卫生服务公平性》中明确指出，卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异［2］。医疗公平性的水平原则(相同医疗服务需求的人应获得相同的医疗卫生服务)和垂直原则(不同医疗服务需求的人应获得不同的医疗卫生服务)决定了医疗公平性包括参保公平性、卫生提供服务的公平、卫生服务利用的公平、筹资的公平［3］。参保公平性要求每个公民享受同等的医疗保障待遇，基本医疗保险并轨能够统一医保报销目录及政策，提高并统一城镇职工、城镇居民、新农合参保人的保障水平，保障全民参保公平。卫生服务的公平性要求资源配置的公平、可负担性公平、可及性公平、可得性公平、合理性公平和质量的公平，而医疗保险并轨正是解决城乡发展的差异性所造成的城镇医保和新农合医疗卫生服务制度不公的有效办法。医保并轨能实现卫生服务利用的公平，即具有相同服务需求的人(不论其财富、宗教等因素)可以同样地利用医疗卫生服务，也使在医保制度在不同收入水平的人群中间实现公平的筹资，实现风险分担。

(三)医疗服务绩效的保证

基本医疗保险绩效是指现行的医疗保险管理、服务效率，基本医疗保险基金的筹集效率，基本医疗保险基金的分配与使用效率等。一方面，昂贵的时间成本要求通过统一的计算机信息系统实现医疗报销实时结算，改变跨区域医疗先垫付后报销的现状;另一方面，医疗效率与医疗保障水平和筹资规模密切相关。基本医疗保险并轨使统筹基金的筹资变得更为集中，筹资范围的扩大意味着逐步扩大的筹资规模能更有效率地应对全民的医疗需求，从而为实现医疗方面的按需分配提供了可能。从东莞、深圳、中山三市的试点来看，医保并轨基本实现医疗保险费用实时结算。同时，医保待遇不断提高，筹资规模的扩大使医疗保险基金的抗风险能力显著增强。

2012年广东省医保基金结余600 多亿元，结余率28%，远高于世界医保10%的平均结余率。若保障水平偏低，基金结余率过高，则说明了该医保基金的使用缺乏效率。医保并轨能够使基本医疗保险基金互为补充，降低基金结余率。

二、广东省基本医疗保险制度并轨的现状

随着广东省医疗体制改革的深化，截至2012年，广东省大部分地区形成了以城乡居民医保和城镇职工医保并存、统筹兼顾城乡居民收入差异和参保意愿为主的城乡统筹医疗保险制度。广东省共有设地市21 个，其中19 个市建立了一体化的城乡居民医保制度，覆盖人口近5 000 万人。

广东省基本医疗保险制度并轨主要有两种形式。一是兼顾城乡居民收入差异和参保意愿，设置不同的缴费和待遇供参保人选择的城乡居民医保与城镇职工医保“双轨并存制度”，省内多数地区采取此种形式。而在城乡居民医保统筹的过程中，形成了两种统筹模式:第一种为“一制多档”模式。即城乡居民可根据自身医疗保障需求及缴费能力自由选择高低两档，如广东省惠州、肇庆、汕头、湛江、潮州等市采取这种模式［4］。2009年，肇庆市的《城乡居民基本医疗保险试行办法》规定缴费标准为每人每年50 元;经济困难的地区，2012年度对农村居民可设置2 个档，1 档30 元，2档50 元，享受不同档次待遇标准;2013年度开始不再分档，按统一标准缴费。财政补贴标准为每人每年200 元。2009年，惠州市实施统一的社会基本医疗保险制度，形成覆盖城镇职工(包括灵活就业人员)、居民(城镇及非城镇)，以住院、门诊特定项目、普通门诊及医保救助为主的无缝医疗保险模式［5］。缴费标准分成三档，A 档每人每年20 元，B 档每人每年30 元，C 档每人每年120元。2011年缴费标准调整为A、B 两档，A 档每人每年30 元，B 档每人每年150 元。2011年，汕头市在其修订的《城乡居民基本医疗保险办法》中规定，参保人员可在每人每年30 元和每人每年120 元的缴费标准中自主选择。第二种为“一制一档”模式。城乡居民统一缴费标准，统一待遇水平，目前大部分地区采取这种模式。以珠海为例，2008年1月，珠海正式启动城乡居民基本医疗保险制度，原新农合参保人全部转入城镇居民基本医疗保险，享受与城镇居民同样的待遇。2012年，珠海调整个人缴费标准，由原来的的每人每年250 元调整为每人每年300 元。财政补贴则由原来的每人每年200 元提高到250 元。

表2 广东省部分地区现行缴费标准

二是打破职业限制的职工基本医疗保险、城镇居民基本医保和新农合“三险合一制度”，建立全方位一体化的基本医疗保险制度，保障所有人公平参保、合理缴费，享受同等医保待遇，深圳、东莞、中山等市率先在全省展开试点工作。以东莞为例，2008年7月，东莞正式建立统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金调剂使用、统一管理服务的医保制度，将本地户籍企业职工、城乡居民、异地务工人员纳入到统一的医保制度。实行统一的缴费标准(均按照东莞市社会平均工资3%的额度缴费)。考虑风险分担的公平性，城乡居民医保缴费由个人和政府共担，各承担50%，职工则由单位缴纳2.3%，个人缴纳0.5%，财政补贴0.2%。

三、广东省基本医疗保险并轨存在的问题

(一)社会医疗保障法律空白

由于缺乏具有强制性的完善的社会保障法律，地方政府制定的地方性法规强制性不足，我国《社会保险法》仅强制与用人单位签订劳动合同的正规就业人员参保，并未强制无用人单位的非正规就业人群参加社会保险。就广东省而言，各地级市尽管医疗保险条例不断完善推陈出新，但缺乏强制性措施的医疗保险条例，使得部分城镇居民未被纳入社会保障范畴，虽然广州市2014年1月1日开始实行新修订的医疗保险条例，但条例中仅将原条款中的“不可以”改为“可以”，居民权利的扩大另一方面也暴露出广东省现有的医疗保障法强制力不足。

(二)参保人存在逆向选择，免费搭车现象严重

参保人的逆向选择是指在自愿参加逐年缴费的基本医疗保险原则下，健康或年轻的居民由于疾病的发生概率小，大多不愿参保，而高出险率的居民则参保积极性高，从而产生“逆向选择”问题，使基金安全存在风险。特别是到2013年底，广东全省老龄人口超过1 200 万，老龄化水平将达到14.8%，老年人由于生理机能的衰退，医疗保险的需求量大，且老年人医疗的支出也相对于青少年、中年人群占比更大。近15%的老年人口已步入老龄化社会的广东省在医疗保险方面逆向选择则更为严重。

目前，广东省职工医疗保险仍属于直接免费型保障，被保险人在支付极低的挂号费之后，便直接进入消费领域，参与医疗保险资源的分配［6］。这种模式直接促成了家庭式的免费搭车，小病大治，无病也治，开大方，开人情方，一人看病全家吃药的免费搭车现象普遍存在。此外，医疗监管的不力，市场上经营的药店多是“药用”(药品和日常用品)结合，大部分的连锁药店都接受医保刷卡，日常用品的消费冠以医药消费的现象不容小觑。

(三)医疗保险制度“碎片化”，缺乏覆盖全民的个人统一账户

目前广东省形成了城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险为主，外来务工人员医疗保险、补充医疗保险、社会救济为辅的多元化保险制度格局。在一定程度上，广东省实现了覆盖全民的无缝医保，但囿于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、外来务工人员医疗保险在保障对象、保障范围、缴费水平、报销比例的明显差异，医保制度的“多元化”也带来医保格局的“碎片化”。城镇职工凭借城镇职工医疗保险所获得的的医疗保障远高于次优保险体的城乡居民。并且城乡居民医疗保险、外来务工人员医疗保险均不建立个人账户，参保年限难于查证，一旦医保并轨，原城乡居民医疗保险参保人(下略为“原参保人”)的参保年限就面临重新计算的风险，这就给原参保人造成损失，可能引发基本医疗保障的不公，势必影响医疗保险的有效运行。

(四)筹资的分担机制不合理

广东省基本医疗保险制度目前建立了政府、个人、企业的三方筹资分担机制。其中以政府筹资的比例最高。企业基于利益最大化的考虑，缺乏筹资积极性。多数企业仅为雇佣员工购买国家最低标准的职工医保，并通过与用工者建立短期雇佣关系、对雇佣员工采取双重工资标准(购买医保和自动放弃购买医保)等手段逃避医保筹资责任。广东省城乡居民医保个人筹资缺乏灵活性，大部分地级市仍实行单一的筹资标准，而实行自主选择筹资标准的地级市，筹资最高标准仍不高。对于有能力、有意愿提高个人筹资标准的个人，不能及时提高其筹资标准，现有的较低的个人筹资标准无法满足一些个人对于基本医疗保障的需要。城镇职工医保采取统一的缴费标准，统一的起付标准和自付比率形成表面公平，实际造成贫富差异扩大。

(五)医保支付制度不合理，医疗费用膨胀

广东省目前的支付制度以是后支付制度为主。主要按服务项目付费的后付制，具有与医疗机构的收入直接挂钩的特点，往往会诱导医疗服务提供者提供过度服务，使医疗成本难以控制［7］。医保基金逐渐成为医疗机构主要收入来源。据统计，广东省2011年以来，医疗保险支付给医疗机构的资金已经占到全国医疗机构总收入的56% 以上。后付制不可避免地导致了某些患者痊愈后的逃费现象，给医疗机构造成损失。单一的付费方式由于缺乏法律的制约，医疗费用膨胀、医疗资源浪费都给医疗保险制度并轨造成了困难。

(六)专业的商业医疗保险机构参与度低

社会基本医疗保险一直由省人社部门统管，作为公共物品的一部分，“免费搭车”现象严重，商业保险在基本医疗保险并轨的过程中参与度极低，广东省仅番禺、湛江两地商业保险公司参与到基本医保并轨的进程中。由于人社部门缺乏精算技术、风险控制、资金管理和服务网络等方面的优势，需要具有专业风险管控和资金运用的商业保险公司参与到基本医疗保障中来。商业保险公司由于其自身趋利性的特点，在运行社会保险的过程中，也存在过度压缩医疗保险报销费用的风险。

四、对广东省基本医疗保险并轨的建议

(一)加强基本医疗保障的立法

医疗保险制度并轨需要完善的政策、法律保障和制度顶层设计，我国现有的医疗保险制度中未对全体国民实行强制性参保有违社会基本医疗保险的实施原则，如广东省就存在较大的逆向选择和筹资水平较低的情况。借鉴国外相关制度，我们发现，几乎所有国家的基本社保是采用补贴和强制手段的。日本国民皆保险的目标的实现得益于1958年修改了《国民健康保险法》，将任意保险改为强制。2006年，德国通过了《法定医疗保险强化竞争法案》，该法案强制德国人均月收入低于4 050 欧元的居民，或者年收入低于48 600欧元的公司雇员或其他领域工作人员必须参加法定医疗保险，并于2009年首次实现了真正的全民医保。因此，强制参保是医疗保险制度发展的大势所趋［8］。广东省作为中国的经济发达省份，可以借鉴发达国家对于社会保险的做法。对于城乡居民基本医疗保险，省政府可以通过地方法律的制定，通过社区登记、定点登记、户籍登记等手段强制全省参保。

(二)激励参保人发信号来避免逆向选择和道德风险

信号传递(Signaling Model)是指拥有私人信息的一方通过向另一方传递某种信号来表明自己的某些特性。作为拥有私人信息的医疗保险参保人，是避免逆向选择和道德风险的源头所在。对主动告知自己身体状况的投保人进行奖励，例如一次全面体检等方式激励参保人。提出对低风险人提供边际成本更有利、对高风险人不利的信号要求［9］。

(三)建立统一的个人账户，由个人账户逐步过渡到统筹账户

对未建立统一个人账户的城乡居民医疗保险进行个人账户的设置，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险并轨提供条件。个人账户的设立，能缓解参保人面临突发性医疗事件的困境，并能有效地控制过度医疗费用。

相较于统筹账户，个人账户的运行效率明显较低，为使医保基金效用最大化，可以在建立了完善的个人统一账户，进行医保并轨之后，再逐步取消个人账户及实现覆盖全民的医保统筹账户。在从个人账户到医保统筹账户的过渡时期，可以通过扩大个人账户的使用权限，将个人账户的支付范围扩展到家庭成员等方式来合理地消费已形成的权益，降低由于个人账户取消可能带来的损失。

(四)明确政府责任，强化政府在资金筹集方面的职责

政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任，理应负起主导的、关键性的作用。基于广东省对于医疗卫生方面的投资不到GDP 的5%，作为筹资机制的主导，政府可以适当调整其筹资比例，提高自身在城乡居民医保和城镇职工医保中的筹资比重，降低企业在筹资中的比重。政府作为基本医疗保险的提供者，应在原有的社会保险缴费、彩票公益金及其他社会保障基金投资回报等方式之外开拓新的筹资渠道。同时灵活设置个人筹资额度，通过设置最低个人筹资额度，对最高的个人筹资额度不设限制，而政府则浮动提高筹资额度，将个人和政府的共同筹资统一划入个人账户。这意味着个人筹资越高，政府相应的筹资也越高。

(五)建立多种方式并存的支付制度

实行以预付制为主、后付制为辅的支付制度。我国可以参考美国医疗保险模式，建立医师制度，以临床路径为基础制定医疗规范，改变原有的按医疗服务项目付费的方式，实行按病种付费。医、药分开，医生收入与用药及治疗不直接挂钩［10］。通过预付制调动医院和医生合理使用资源的积极性，在保证服务质量的基础上控制了成本费用。发展针对小病的后付制度，对于常见小病，可以采取治愈后再支付的方式，做到大病预付，小病后付。

(六)发挥商业保险机构在基本医疗保险并轨中的作用

商业保险机制灵活，能够有效发挥其在医保并轨后社会保险机构经办人员不足、资金有限的问题，从而降低政府的运营成本。同时能够运用保险的资金运用、风险管控优势，为基本医疗保险并轨后的基金提供有力的风险管控及高效的基金运用［11］。

广东省的“湛江PPP 模式”及“番禺模式”是商业保险机构在基本医保并轨中的成功应用。“湛江PPP 模式”即“补充模式”，是由政府引入商业保险公司参与基本医疗保险服务，将个人筹资和政府补贴的一部分用于购买商业保险公司的大病保险作为医疗补助［12］。“番禺模式”即“托管模式”，是由政府出资向商业保险公司购买服务，真正地实现管办分离。

在商业保险机构参与基本医疗保险并轨的过程中，必须协调商业保险机构和政府的关系，尽量做到商业保险和社会保险的无缝衔接，政府和商业保险机构可以相互派驻有关人员，完善医保并轨后的社保运行［13］。

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［8］马瑞霞.国外医疗保险一体化立法对我国的启示［J］.中共山西省委党校学报，2013，(1):72－75.

［9］朱曙光.保险市场逆向选择的信号传递博弈研究［J］.保险研究，2011，(11):89－97.

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