超声引导下改良Seldinger 技术与传统PICC 置管技术的临床效果比较

钟春嫦 王恩礼 陈 玉 肖 宏 刘海英

钟春嫦:女，本科，主管护师

近年来，经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)在临床上尤其是癌症患者的化疗中越来越重要［1］。PICC 相对于中心静脉导管而言，极大程度上减少了患者胸膜腔内积气、创伤性血胸以及动脉穿刺等置管并发症。虽然PICC 置管技术操作方法简单、患者痛苦小并在一定程度上减少了不良反应，但是它仍会引起一系列的并发症，例如局部血肿、置管后感染、穿刺点出血以及机械性静脉炎等［2］。为减少以上并发症发生，临床上运用B 超和改良Seldinger 技术来改进PICC 置管术。本研究对我科乳腺癌女性患者术后化疗运用传统PICC置管术与改良Seldinger PICC 置管技术进行临床数据统计，探讨超声下改良Seldinger 技术优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2012 年1 月～2014 年2 月被诊断为乳腺癌且化疗前行PICC 置管术进行辅助治疗的女性患者100 例，年龄26 ～69 岁。临床期为I 期患者52 例，临床II 期48 例。其中非浸润性癌4 例，早期浸润性癌7 例，浸润性特殊癌4 例，浸润性非特殊癌85 例。将其等分为试验组和对照组。两组患者都经术前常规检查，并告知患者研究内容，保证其完全自愿的情况下签署知情同意书。两组患者年龄、临床分期、诊断等方面进行比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组方法 B 超采用Site-Rite 5 型号的手提式超声诊断系统。PICC 置管使用4 Fr 导管。在超声下对患者实行Seldinger PICC 置管术，首先使用手提式超声仪对患者血管进行定位选择，一般选择贵要静脉，少数选择头静脉。将血管移至屏幕中心的圆点标记上，以15°～30°对血管进行穿刺，观察到回血后握住穿刺针，缓慢转动探头。打开针槽，使针与针架分离。将导丝通过针鞘送入血管5 ～10 cm 左右。将针鞘缓慢回撤，并在穿刺点处做一个切口植入扩张器。缓慢地将PICC 通过扩张器送入血管。预计导管尖端快到肩部时，让患者向穿刺侧转动头部贴近肩部，推进导管至目的位置。回撤外套管并缓慢撤出支撑导丝。进一步修正导管长度，保留5 cm 外露，安装连接器。抽回血保证管道畅通，并正压封管。经X 光片检查位置正确后，固定导管。操作过程均由两人配合完成。

1.2.2 对照组方法 PICC 置管4 Fr 导管，直接选择患者可触摸到的、可视的血管后，于穿刺点上方扎止血带，穿刺后松开止血带。使患者手臂外展90°，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3 肋间的距离和臂围。以穿刺点为中心直径20 cm，先用75%酒精消毒3 遍，再用碘伏消毒3 遍，在患者臂下铺垫无菌治疗巾。在消毒部位铺带洞手术巾，建立无菌区并暴露预定穿刺部位。用生理盐水预冲导管、连接器和肝素帽。扎止血带，以15°～30°对血管进行穿刺，观察到回血后保持钢针位置，向前推进外套管，使之进入血管。撤出刺针后置入并推送导管。当导管头端到达患者肩部(约15 cm左右)时，使患者头部贴近肩部，推进导管至目的位置。回撤外套管并缓慢撤出支撑导丝。进一步修正导管长度，保留5 cm 外露，安装连接器。抽回血保证管道畅通，并正压封管。经X 光片检查位置正确后，固定导管。操作过程均由两人配合完成。

1.3 评价指标 观察并记录两组患者一次置管成功率、并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者一次置管成功率、并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 超声引导下改良Seldinger 技术可显著提高PICC 穿刺和置管成功率 表1 显示，利用超声引导下改良Seldinger 技术进行置管的1 次置管成功率，相比运用传统置管技术的对照组成功率高。这表明超声引导下改良Seldinger 技术可显著提高置管成功率。根据临床护理经验，PICC 置管成功率与患者的血管状况、操作者的技术以及PICC 导管本身密切相关。相比于传统置管技术，改良Seldinger 技术可以通过超声更好地了解置管前患者的血管状况，例如血管在目标置管和穿刺部位的分布状况、内径、横截面以及分支状况等，这有助于操作人员选择内径宽、深度浅、分支少的血管进行穿刺［3］。同时，利用超声引导可以对穿刺导管针进针过程进行实时监测，这明显地降低了操作者在穿刺和置管过程中的技术难度，具体表现在超声监测可以帮助操作者更好地选择穿刺深度和角度，极大地提高了穿刺成功率。当导管针进入血管后，可以通过超声即时地观测针管的前进方向，减少对血管壁的损伤。在穿刺后的送管过程中，超声引导下的改良Seldinger 技术可以实现对导管行进的实时观测，这是传统置管方法所无法实现的，也因如此，传统方法常常因为无法判断导管的行进而导致置管的失败。借助超声的帮助，操作人员可以准确判断导管在血管内的情况，例如是否发生弯折，或是否位于正确的血管，若在导管行进过程中进入了分支血管，也可以借助超声监测将导管缓慢撤出，然后重新送入锁骨下静脉，最后送达上腔静脉，进而提高置管的成功率［4］。

3.2 超声引导下改良Seldinger 技术可降低PICC 并发症结果显示，超声引导下改良Seldinger 技术降低了穿刺后出血发生率。穿刺点出血的原因在于穿刺针较粗，对毛细血管损伤较大，从而引起穿刺点附近不同程度的血管破损，因而出血。超声引导下操作者能够更好地观察血管状态和监测导管的实时行进，进而能够更好地避免血管破损，减少穿刺点出血发生率［5］。

对于局部血肿和置管后感染，试验组局部血肿发生率低于对照组，试验组置管后感染发生率低于对照组8%。由于人体内血管绝大多数并非直行而是成一定角度，传统置管的方法仅凭操作者的经验，很难把握正确的角度和深度，导致穿刺过程中穿刺针穿破血管，造成局部血肿。相比之下，超声技术可以在术前和术中实时地评估和监测患者血管状态以及导管走向，避免血管损伤，降低软组织受伤的发生率，进而减少局部血肿的形成。置管后发生局部感染与穿刺的选择区域相关，穿刺选择区域又与穿刺方法紧密相联。超声引导下改良Seldinger 技术主要选择肘上区域，传统置管主要选择肘窝和肘下区域［6］，相比之下，肘上区域汗液少，摩擦小，从而降低了置管后感染的发生率。

PICC 置管另一大容易发生的并发症为机械性静脉炎，常发生在术后48 ～72 h。静脉炎的发生与穿刺针过粗以及穿刺血管过细相关，同时，传统置管方法由于无法准确判断血管状况和导管行进状况，容易在反复调整导管位置的同时增加对血管内膜的损伤［7］，增加静脉炎发生概率。结果显示，试验组机械性静脉炎发生率仅为2%(1/50)，这是由于超声引导下的置管可以选择更易穿行的血管，Seldinger 技术穿刺针较传统置管相比更细，能有效增加导管与血管内壁间的空间，增加1 次成功概率，减少调整位置的次数和其对血管的损伤，有效降低静脉炎的发生概率。此外，超声引导下改良Seldinger技术主要选择肘上区域，这也减少了由肘部活动引起的机械性静脉炎的发生率［8］。

3.3 超声引导下改良Seldinger 技术可提高患者置管后的舒适度 改良Seldinger 技术主要选择肘上区域进行穿刺，此部位对患者的正常生活以及肢体活动的影响相对较小，有效地避免了活动时所造成的导管牵拉感，肘屈时导管不会打折，也减少了患者害怕活动引起的置管侧肢体麻木、肿胀，同时肘上区域的选择也减少了患者沐浴时的护理难度，患者的肢体活动对留置导管的影响也较小。相比之下，传统PICC 置管技术选择肘下区域会影响患者手臂的伸屈，进而影响患者的正常活动和睡眠质量，同时产生一定的美观上的问题，尤其是在夏季，导管不易遮蔽，在患者进行户外活动时，易影响患者外在形象，造成不良的心理影响，而改良Seldinger技术选择的肘上区域即使在夏天，导管也可以被短袖遮盖。因此，超声引导下改良Seldinger 技术可提高患者置管后的舒适度。

4 小 结

与传统置管方式相比，超声引导下改良Seldinger PICC 置管技术能够更好地定位和评估患者血管状况，实时监测导管行进状态，能有效提高置管成功率，降低并发症发生概率，提高患者接受治疗时的舒适程度，减少患者的痛苦，应得到临床广泛推广。

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［4］ 缪景霞，周 瑾，钟 奕，等.PICC 不同置管部位对患者舒适度的影响［J］.护理学报，2010，17(1B):63-64.

［5］ 乔爱珍，苏 讯，陈玉静，等.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践［J］.护士进修杂志，2009，24(21):2013-2014.

［6］ 黄蔚华，郭秀泉，范育英，等.B 超引导下辅助改良塞丁格技术置入PICC 的应用探讨［J］.中国实用护理杂志，2010，26(7B):51-53.

［7］ 应灵妹.B 超引导改良塞丁格技术在经外周置入中心静脉导管中的应用［J］.护理与康复，2010，9(9):795-796.

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