持续质量改进在人类辅助生殖技术助孕患者证件审核中的应用

吴嘉齐 黄美玲 谭爱玲 汪巧敏

吴嘉齐:女，本科，主管护师，护士长

人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)是指通过对精子、卵子、受精卵、胚胎的操作处理，实现治疗不孕不育的技术［1］。依据2001 年中华人民共和国国家卫生部颁布《人类辅助生殖技术管理办法》的规定，实施体外受精-胚胎移植及其衍生技术的机构，必须遵守国家人口和计划生育法规和条例的规定，认真查验不孕夫妇的三证:即夫妇双方的身份证，夫妇双方的结婚证，符合国家人口与计划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保留复印件备案。这一政策的执行，要求生殖中心的工作人员对ART 助孕患者证件严格管理，但有些助孕夫妇为达到生育的目的，办理了与计划生育政策相违背的证件，或是因全国各省、市、县及直辖市卫生部门在生育证明方面没有就其内容和格式有统一的规定等因素［2］，导致证件伪造、涂改，证件与本人不相符，出示证件的双方非夫妻关系，计划生育证不符合二胎或三胎等问题出现。为规范助孕患者证件的审核流程，进一步改善对其审核的质量，降低审证人员的压力，达到提高患者满意度和提高护士工作效率的目的。本生殖中心就2013 年半年内ART 助孕患者证件存在的问题作出分析，召开科室医务人员专题护理持续质量改进会议，提出相应的改进对策，逐步取得了显著效果，现报道如下。

1 一般资料

2013 年6 ～12 月在本中心实施ART 助孕共1527 周期，患者平均年龄(32±1.5)岁，平均不孕时间(4±2.3)年，分析这些患者所需证件存在的问题，通过实施CQI 后，找出相关原因，进行相应的改进，与本中心2014 年1 ～6 月实施ART助孕共1745 周期的患者所需证件存在的问题进行比较，患者平均年龄(32±1.8)岁，平均不孕时间(4±2.5)年。实施CQI前后患者年龄、不孕时间比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 查找原因 分析2013 年6 ～12 月在本中心实施ART助孕患者三证的审核情况，在证件初审过程中，护士核对出不合格证件，表现为证件伪造、涂改，证件与本人不相符，出示证件的双方非夫妻关系，计划生育证不符合二胎或三胎等问题。

2.2 原因分析

2.2.1 证件审核流程有待改进 ART 助孕患者准备好三证原件，交给本中心护士审核后复印存档，进入治疗周期转存档案，取卵、取精前或是胚胎移植前审核夫妻双方的三证，要拿档案内复印件与原件核对，审核贯穿各个环节，过程繁琐，又很难保证复印件完全无误，如果证件初审已经存在的问题在治疗过程中很难被发现。

2.2.2 ART 助孕患者证件的伪造、涂改 要求行ART 助孕的患者，可能有助孕的指征，但不一定有生育的指标。受中国人的多子多福传统观念影响，很多家庭在计划生育外偷生，办不到相关证件，只好伪造。很多伪造证件从细微处可以辨认，仍有一些高仿真的证件对于从事医疗工作的人员来说，不一定能分辨出，最常见为伪造的身份证。还有些患者的计划生育服务证过了有效期，没有去当地计生办查环查孕，自己直接涂改为有效期内，很多时候都不能辨别出来。

2.2.3 ART 助孕患者证件与本人不相符 这类证件在复印时不存在问题，但是在行ART 助孕手术时可能有人顶替，如宫腔内人工授精时找其他人取精，特别是冻融胚胎移植时，因为时间一长，人的发型、体态、衣着等有了变化，导致有人冒险代孕而不容易被发现。甚至有些患者找人代替术前体检，怕自身体检不合格而影响ART 助孕的进行。

2.2.4 行ART 助孕出示证件的双方非真实夫妻关系 社会上不能合法存在的情侣也想拥有自己的小孩，一旦此类人也需借助ART 助孕，就会想办法躲过计划生育政策的约束，甚至伪造结婚证。也存在只为生育而与人假结婚，在整个ART助孕周期中扮演夫或妻的角色，完成取精或是取卵。

2.2.5 计划生育证不符合二胎或三胎 生二胎或三胎的患者必须持有人口和计划生育办公室开出的同意安排生二胎或三胎通知书及计划生育服务证。很多助孕患者没有再生育的指标，于是对医务人员隐瞒已有子女的真实情况，拿一胎计划生育服务证蒙骗核对证件人员，在所有人不知情情况下进行助孕。

2.3 制定预期目标 2014 年本中心门诊量逐步增多，助孕周期随着增多，要审核的证件亦增多，在完成工作量的同时，做到降低审证人员压力，减少不良事件的发生，有效改善ART 助孕患者证件审核的质量，提高工作效率。

2.4 实施CQI 方案

2.4.1 规范三证审核流程 在生殖中心的电子病历系统输入助孕患者的基本信息，核对证件，复印并扫描证件存档，方便随时打开电子档案进行证件查阅。为切实起到全面、正确、准确、严谨的审核管理效用，三证的审核贯穿整个ART 助孕治疗周期［2］:体外受精-胚胎移植技术患者在垂体降调节日、促排卵后肌内注射人类绒毛膜促性腺激素日、取卵日及移植日、人工授精助孕患者在进行助孕治疗前及行宫腔内人工授精手术当日，均由患者的主治医师及责任护士双人核对证件，没有相关证件不能进入ART 助孕治疗周期及手术。特别对男方取精前身份的核对，护士通过查阅本中心电子系统储存的双方合影和无菌取精杯外贴的标签(包括双方姓名及年龄)进行核对。移植日重点核对女方身份，防止代孕。ART助孕患者的证件最后均由病案室管理人员在归档时核对其真实性、正确性及有效性。

2.4.2 加强设备的改善 证件审核有专门的谈话室，内设有监控及录音，保护患者隐私的同时保证了医务人员的职业安全。购买了身份证读卡器，在读卡器上识别身份证，可以方便快捷在电子系统上读出个人相应信息，很好地辨别出伪造证件。备有扫描仪，复印的同时将证件扫描入档案。同时录入基本信息时要求将夫妻双方的指纹信息存档，因科室正筹划改进入手术室的指纹辨别系统，只有指纹相吻合才能入室取卵、取精等手术。复印的证件存档保存，还将夫妻双方现场拍照，无论是主治医师或手术室护士及实验室人员，随时可以在电子系统调出夫妇双方的资料包括照片进行核对。

2.4.3 对审核证件人员的要求 护士开展试管婴儿健康讲座时单独就三证的准备进行讲解，反复强调没有三证不能行ART 助孕。患者术前检查时没有复印三证需签署证件未齐的知情同意书，加强对其约束。证件审核过程中重视细节处理，不少证件患者自行涂改，特别是以往手写证件，有人将有效期修改后延长，不仔细辨认就蒙混过关，为防止类似证件，凡证件有涂改处须出示证明或是重新办证。审核证件需积累经验，所以一般是高年资护士进行审核，好的护理服务质量会增加患者对医务人员的信任，愿意透露隐私，避免不符合二胎或三胎的情况出现。而迅速发展的生殖医学对专科护士要求很高，必须掌握专科基本理论和各种ART 治疗程序上的配合，从各方面提高审核证件人员的综合素质，以及借助外援力量，打电话咨询当地人口和计划生育办公室帮助解决。

2.4.4 CQI 讨论会议的定时召开 全科医务人员学习交流，并成立了证件审核人员小组，由护士长和组长负责。每2 周召开护理CQI 会议，其中包括三证审核情况的反馈，将存在的问题大家讨论分析，提出解决问题的方案，实施于临床，不断改进与完善。

2.5 效果评价 根据制定预期目标的观察对象，结合每2 周护理CQI 会议反馈的内容，统计分析实施CQI 后(2014 年1 ～6 月)三证审核情况，与实施CQI 前存在的问题进行比较。同时采用自行设计的审核人员压力调查问卷调查医务人员审核证件的压力情况，分为压力增加、压力减少、压力变化不确定3 项，调查对象为本科室医务人员，共42 名，分别发放问卷42份，分别收回有效问卷42 份，有效回收率100%。采用自行设计的患者满意度调查问卷，分为非常满意、基本满意、不全满意、不满意，随机调查2013 年6 ～12 月及2014 年1 ～6 月均行ART 助孕的同一患者共62 例，发放问卷62 份，收回有效问卷60 份，有效回收率96.77%。

2.6 统计学处理 采用PEMS 3.2 统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用配对符号秩和检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 实施CQI 前后三证审核存在的问题比较(表1)

表1 实施CQI 前后三证审核存在的问题比较 例次(%)

3.2 实施CQI 前后医务人员审核证件压力情况比较(表2)

表2 实施CQI 前后医务人员审核证件压力情况比较(名)

3.3 实施CQI 前后患者对审证满意度比较(表3)

表3 实施CQI 前后患者对审证满意度比较(例)

4 讨 论

4.1 实施CQI 有效改善ART 助孕患者证件审核的质量 由于ART 助孕患者证件关乎国家计划生育政策，一旦违反将触及国家伦理法则，如有一例不符要求就会影响到整个生殖中心的业务运行，因此核对证件是非常严肃认真的职责，而且每个岗位都相互关联，要加强团队协助精神，并加强医护之间的相互沟通［3］，及时了解患者的相关信息。运用CQI 改善证件审核流程，在现代科技基础上审核贯穿整个ART 助孕治疗周期，加强配套的设施，从硬件条件上改善(购买验证的证件扫描系统、身份证读卡器、指纹采集系统、摄像头等)，谈话进行录音监控。同时加强对审核证件人员的职业培训，开展三证审核交流会议，提出常遇到的如证件伪造、涂改，证件与本人不相符等问题，不断改进。审核证件配套设施不断完善的同时，我们的审核人员综合素质亦有新的要求。生殖中心的护士要求具有系统的生殖医学理论知识和扎实的业务水平，更要求具有高度责任心和良好的职业道德，对不孕不育患者耐心细致的护理，向他们详细介绍每个治疗步骤需要准备的事宜［4］，其中重点宣教准备三证及审核证件的严格性。重视护患关系，认真听取患者的需要，增加患者及家属对医护人员的信任感和安全感［5］，了解患者实际问题，使患者提供正确医疗信息，减少患者找人代替、伪造证件的动机，从而减少证件不相符合的情况发生，有效改善证件审核质量。

4.2 实施CQI 提高了护理临床工作效率 通过开展CQI 活动，进行ART 助孕治疗前采用健康宣教等方式告知患者证件准备的重要性，减少了因证件不齐而不予患者助孕的情况，亦方便了医务人员的工作。CQI 活动中改进的独立审核场地和专业的审核人员，给患者隐私予以保护，治疗得到尊重。当遇到有关计划生育政策疑问时，护士会借助外援力量，打电话咨询当地人口和计划生育办公室帮助患者解决，获得了患者的满意。若要求提供的证件不相符或无法提供上述有效证件我中心将不予患者进行助孕或立即停止助孕术。同时CQI 活动促使本中心电子病历系统的不断完善，改进了证件审核程序，使包括证件审核在内的大量、多种类护理信息的采集、存储、访问等都借助医院信息处理系统开发了易于护士操作的临床信息系统平台及精准、全面的护理文书、电子档案体系，实现了资源共享，如实验室胚胎情况的传阅，减少了手术通知单的传送等，将传统复杂的手工操作通过计算机处理，大大降低了工作量，提高了工作效率［6］，为患者提供了更多、更快、更好的服务，逐步实现护理科学化和信息化管理，达到持续改进护理质量的目的。

［1］ 杨 芳，陈信良，李怀芳，等.抑制素B 的检测在女性辅助生殖中的临床应用［J］.检验医学，2009，24(12):935-937.

［2］ 舒军萍.助孕夫妇“三证”审核护理管理标准化流程的研究［J］.护理研究，2013，27(6A):1620-1621.

［3］ 朱敬香，李晓晴，廖彩容.体外受精-胚胎移植术后妊娠随访难点及对策［J］.中国优生与遗传杂志，2011，19(1):110-111.

［4］ 刘建霞，赵艺敏，陈红梅.护理干预对不孕不育患者心理状况的影响分析［J］.当代医学，2014，20(1):138-139.

［5］ 王世环，宋秀芬.护患沟通与护患关系的处理［J］.医学信息，2011，24(1):250.

［6］ 赵 妍，李亚丽，邵 伟，等.LIS 在医院信息化管理中的应用［J］.医学信息，2011，24(12):25.