谢萍教授治疗经前综合征验案举隅

2015-04-22涂晓玲

中国中医药现代远程教育 2015年18期

查娟王琳涂晓玲谢萍

谢萍教授治疗经前综合征验案举隅

查娟1王琳1涂晓玲1谢萍2*△

（1成都中医药大学七年制本硕连读生2009级，成都610075；2成都中医药大学附属医院妇科，成都610072）

经前期综合征是妇科常见病，临床发病率高，严重影响患者生活质量。谢萍教授认为经前期综合征多责之于肝郁气滞、枢机不利、气血阴阳失和，以调和为治疗大法，重在疏肝解郁、开阖枢机、调和气血阴阳，以柴桂龙骨牡蛎汤为主方，灵活化裁，随证加减，每获良效，临床可供参考。

经前期综合征；经行情志异常；柴桂龙骨牡蛎汤

经前期综合征是指女性在月经前周期性发生的影响出现妇女日常生活和工作、涉及躯体精神及行为的症候群，月经来潮后可自然消失。伴有严重情绪不稳定者称为经前焦虑障碍［1］。其发病率较高，约30%的育龄女性患有经前期综合征，5%～8%患有经前焦虑障碍，患者工作、生活、社交等受到不同程度的影响，严重影响患者的生活质量［2］。现代医学对经前综合征的病因解释尚无明确定论，可能与体内卵巢激素水平，脑神经递质，精神社会因素，前列腺素，催乳素等密切相关［3］。现代医学对PMS治疗主要有抗抑郁药及抗焦虑药等［4］。患者对药物的副作用存在一定的担忧顾虑［5］，转而寻求中医治疗。经前期综合征相当于传统医学中经行情志异常疾病。经行情志异常是指每值经行前后或经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后复如常人者［6］。古籍文献无病名，但有相关临床表现、病机及治法的记载。如《陈素庵妇科补解·经行发狂谵语论》曰：“经正行发狂谵语，忽不知人，与产后发狂相识，缘此妇素气血两虚，多怒而动肝火。今经行去血过多风热乘之……治宜清心神，凉血清热为主……”。有研究报道经行情志异常病机主要有肝郁化火，肝郁脾虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，血瘀气滞，阴虚阳亢，阴虚火旺，心脾两虚等［7］，相对应其治法以疏肝解郁、健脾补肾、疏肝补肾、补肾温阳等，治疗方法选择多样，如中药，针灸，耳穴等，临床疗效可。吾师谢萍教授认为经行情志异常，其病机主要责之肝气郁滞、枢机不利、气血阴阳失和，治法选调和大法，重在疏肝解郁、开阖枢机、调和阴阳，临证以柴桂龙骨牡蛎汤为主方，灵活化裁，临床每获良效。

1 医案

游某，女，43岁。2015年3月17日就诊。主诉：反复经前抑郁3+月。患者自述3+月前，无明显原因出现经前情绪极度抑郁，悲伤欲哭，睡眠极差，眠浅，多梦，易醒，白天少气懒言，疲乏，动则甚。月经史：14岁月经初潮，周期25～28天，6～7天经净，经量中，色黯红，夹血块，经前乳房胀痛，无腰酸腹痛、小腹坠胀。末次月经：3月4日，6天净，经量多，色黯红，夹大血块，经前乳房胀痛，情绪极度抑郁。平素压力大，情绪不稳定，波动大，夜间潮热汗出，手足心热，矢气多，二便调，舌质黯、苔白腻，脉沉细弦。诊断：经行情志异常。辨证：肝气郁滞，气血失和，枢机不利，治宜疏肝理气，调和气血，开阖枢机。方选柴桂龙骨牡蛎汤加味。具体方药：柴胡10 g，黄芩10 g，党参10 g，法半夏10 g，蜜甘草5 g，桂枝10 g，生白芍15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，酸枣仁25 g，香附10 g，郁金10 g，大枣10 g。6剂，日1剂，水煎服。嘱患者适当运动，晚饭后散步。2015年3月23日二诊。继服上药6剂后，睡眠较前稍好转，精神好转，疲乏改善，仍情绪低落抑郁，手足心热，潮热汗出改善不明显，二便尚可，舌红、苔薄黄，脉滑数。方药：原方去香附，郁金，加浮小麦30 g，鸡血藤20 g，秦艽15 g，桑枝30 g。6剂，日1剂，水煎服，嘱患者适当运动，晚饭后散步。2015年3月31日三诊。3月30日月经复潮，经期乳房胀痛较前减轻，小腹隐痛，疲倦乏力，继服上药后，情绪低落较前好转，睡眠可，大便稀溏，4～5次/天，舌红、苔薄黄，脉弦细。方药：原方去浮小麦、鸡血藤、秦艽、桑枝，加首乌藤30 g，薏苡仁15 g，葛根15 g。6剂，日一剂，水煎服，嘱患者适当运动，晚饭后散步。再服原方6剂。随访3个周期，患者经前情绪稳定，精神好，睡眠明显改善。

按语：该患者周期性经前情绪极度抑郁、低落，经后缓解，患者平素压力大，情绪不稳定，经前双乳胀痛，夜间潮热汗出，手足心热，睡眠极差，眠浅，多梦，易醒，白天少气懒言，疲乏，动则甚，谢师辨证为肝郁气滞，枢机不利，气血阴阳失和。女子以肝为先天，经期精血下注胞宫，精血随经而出，血虚更甚，肝不藏血，血不养肝，肝失条达，肝气郁滞，故见双乳胀痛，激动易怒或悲伤欲哭，情绪极度抑郁，低落；血为气之母，气为血之帅，精血随经而出，血不养气，气不行血，气机不畅，三焦枢机不利，阳不入与阴，眠差多梦易醒，气血失和，气血两虚，故白天疲乏、倦怠，阴阳不和，故诸病皆生。谢师主张选用调和之法，以疏肝解郁、开阖枢机，调和阴阳气血。方选柴桂龙骨牡蛎汤加味，其由小柴胡汤合桂枝汤加味而成。小柴胡汤出自《伤寒论》第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。小柴胡汤主治胆热内郁，枢机不利之证。有研究报道小柴胡汤对抑郁症有一定疗效［8］。桂枝汤出自《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗则愈，宜桂枝汤”，桂枝汤原方主治营卫不和，卫不外固营不内守之证。张介宾在《类经》中曰：“营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身阴阳交感之道。”，徐斌所说：“桂枝汤……内证得之，化气调阴阳。”（《金贵要略论注》卷上）。故现用桂枝汤调和阴阳，阴平阳秘，精神乃治。方中煅龙骨、煅牡蛎意在重镇安神。柴桂龙骨牡蛎汤全方共奏疏肝解郁、调和阴阳之功，肝气条达，枢机自利，阴阳调和，则情绪调畅，睡眠改善，诸症自消。

2 总结

经前期综合征是妇科临床常见病，因其疾病本身的特殊性，一般不会引起明显的躯体症状，患者常常不引起重视，只有严重影响日常生活、工作后才选择就诊。正所谓久积成疾，长期的情志抑郁或烦躁易怒是脏腑气血功能已失和的外在表现。

在辨证上，谢师认为妇科情志疾病主要责之枢机不利、肝气郁滞、气血失和。女子以肝为先天，肝藏血，肝体阴而用阳，肝主疏泄，调畅情志。若肝失调达，经前冲气旺盛，肝气逆上，扰乱心神，故经前抑郁或狂躁，或经后，精血随精而出，精血亏虚，肝不藏血，肝失调达，肝郁气滞，气机阻滞，枢机开阖失利，故情绪抑郁，胸闷胁胀，不思饮食、多梦易醒、眠差等表现伴或不伴有月经期、亮、色、质的变化。在治法上谢师以“和”为治疗大法，以疏肝解郁、调和气血、开阖枢机为主，若肝气条达，气血调和，枢机得利则诸症自除，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。

谢师在准确辨证的基础上善于经方新用，灵活化裁经方，倡导师其法而不泥其方。柴桂加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤合桂枝汤加味而成。方中柴胡入肝胆经，透泄气机郁滞，疏肝解郁，升举阳气，黄芩清泻少阳之热，柴胡升散，黄芩降泄，柴胡与黄芩一升一降，调畅枢机。桂枝温通经脉，通达郁阳，白芍养血敛阴柔肝，平抑潜阳，桂芍合用和营卫调阴阳，龙骨、牡蛎归心肝二经，重镇安神，宁心除烦，党参补脾肺气，炙甘草补脾气，调和诸药。临证时根据兼症，灵活加减。若眠差、多梦易醒者加酸枣仁养血安神，肝郁甚者加香附、郁金加强疏肝理气，行气解郁之功，有自汗虚热者加浮小麦、秦艽退虚热、固表止汗，伴腹泻者加薏苡仁、葛根渗湿健脾，升阳止泄，若便秘者，加厚朴、枳实消痞除满，泻下通便，头痛者加僵蚕、蔓荆子疏风止痛等。全方共奏疏肝解郁、调和气血阴阳、开阖枢机之功。

谢师临证善于把握整体观念，关注人们所处的生活、工作环境，强调现代生活节奏快，生活工作压力大，许多女性平素情绪变化大，或烦躁易怒，或素性抑郁多疑，在经期前后更明显，若平素不及时调节，必久积成疾。谢师临证时积极开导患者，鼓励患者适当参加运动［9］，在高压力环境下自我释放、调节压力，缓解情绪，避免长期情志过激或抑郁日久影响脏腑气血功能。

[1]丰有吉，沈铿．妇产科学[M]．2版．北京:人民卫生出版社，2013:241．

[2]Kelderhouse KL，Taylor JS．A review of treatmentandmanagementmodalities for premenstrual dysphoric disorder[J]．Nursing forwomen’s health，2013，17(4): 294-305．

[3]濮凌云．经前期综合征的病因学说[J]．中国临床医生，2010，38（11）：15-17．

[4]许昕，赵培．经前期综合征的中西药治疗[J]．中国临床医生，2010，38（11）：19-21．

[5]尹俊．中国抑郁症药物治疗现状、患者认识及其治疗满意度的回顾和前瞻性调查[D]．上海：复旦大学，2008:42．

[6]张玉珍．中医妇科学[M]．2版．北京:中国中医药出版社，2010:164．

[7]王红艳，乔明琦，王海军，等．基于现代文献的经前期综合征证候分布特点的梳理[J]．世界中医药，2013，8(2):130-133．

[8]张萍．小柴胡汤在妇科的临床研究进展[J]．长春中医药大学学报，2011，27 (2):313-315．

[9]贺建龙．体育运动对改善和治疗抑郁症的研究进展[J]．运动，2012，(35):120-121．

ZHA Juan1， WANG Lin1， TU Xiaoling1， XIE Ping2
(1. Grade 2009， Seven-Year-Program of ChengDu University of TCM， Chengdu 610075， China；2. Department of Gynecology， The Affiliated Hospital of ChengDu University of TCM， Chengdu 610072， China)

Premenstrual syndrome is the common gynecological disease,which has high morbidity rate and has bad effect on quality of life.Professor Xie Ping thought that premenstrual syndrome was the result of stagnation of liver qiand qi stagnation,disorder of axis,and disharmony of yin and yang as well as disturbance of qi and blood.Soothing liver-qi stagnation,regulating qi and blood,yin and yang, closing and pivoting is therapy.Themodified Chaihu Longgu Muli decoction was used,the clinical effect was obtained,and provided reference for clinicsl practice.

premenstrual syndrome；menstrualmental disorder；Chaigui Longgu Muli decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.015

1672-2779（2015）-18-0030-03