上海市车险人伤理赔困境的破局之策*

□李伟群

华东政法大学

林一清

中国建设银行福建省福清分行



上海市车险人伤理赔困境的破局之策*

□李伟群

华东政法大学

林一清

中国建设银行福建省福清分行

近年来，我国汽车保险快速发展，与此同时机动车辆交通事故数量也在成倍增加。交通事故中发生受害人伤亡的，保险公司需要根据受害人的被伤害程度给予相应的保险赔偿。然而，以被保险人或者受害人的代理人身份出现的不法“人伤黄牛”充斥整个车险理赔市场，他们利用广大民众不熟悉保险知识、保险公司防范措施不严等特点，通过制造虚假书证、通过鉴定机构虚高伤残等级等不法手段，借助保险实施骗赔而疯狂获取不义之财。这些欺诈行为，不仅对保险公司的财产和投保人权益构成直接侵犯，也对社会秩序和司法公正构成极大威胁。目前，上海市“人伤黄牛”猖獗的现象已引起社会各界的高度关注。

然而，切断“人伤黄牛”的黑手、解决车险中人伤理赔管理问题并非易事，不仅需要司法部门、鉴定机构、保险公司、行业组织及其他相关机构或部门之间通力协作，更需要从法律层面提出具体的解决方案与对策，以确保机动车辆人伤保险理赔实现司法公正和社会公正，共同维护和促进我国汽车保险业的健康发展。

一、上海市车险理赔现状

“危险是保险产品的原材料”(所罗门·许布纳等，2002)。机动车辆保险作为一种保护交通事故受害者的分散风险制度安排，业已为广大车主所接受。自2000年至今的十余年是我国车险市场蓬勃发展、不断壮大的时期，是改革创新、持续转变的时期。截至2013年12月，上海市保险行业实现车险保费收入173.85亿元，同比增长15.14%。2005年保险行业车险保费收入为17.51亿元，2013年为2005年的近10倍。2005年保险行业车险承保数量为160.74万辆，2013年达到约360万辆，为2005年的2.25倍。

在民生问题成为社会焦点的今天，交通事故的损害赔偿问题为社会大众所关注。车险理赔，尤其是人伤理赔成为各大财产保险公司越来越重视的服务内容之一。据上海保监局统计，上海车险市场连续十年笼罩于亏损的阴霾之下，其中车险人伤案件更是乱象丛生，不仅理赔纠纷量大，而且赔款占比畸高，理赔现状堪忧。“高保费、高赔付、负收益”的经营现状对机动车辆保险业务乃至保险公司整体业务的可持续发展产生严重的消极影响。

(一)“高保费、高赔付、负收益”的经营困境

2013年8月30日，中国保监会公布了全国机动车交强险的业务情况。统计数据显示，2012年全国交强险承保亏损为83亿元，投资收益的弥补缩小了经营亏损，经营亏损达54亿元，亏损额和综合成本率较2011年有所下降，经营情况稳中向好，但仍未走出连年亏损的阴霾(2009年、2010年、2011年分别亏损29亿元、72亿元和92亿元)。然而，并非全国所有地区均陷入亏损的泥潭。中国保险行业协会相关负责人介绍，全国有18个省份车险业务出现亏损，其中综合成本率较高的地区为上海、浙江，均超过了125%。

通常，65%的赔付率被视为车险行业的盈亏临界点，而作为我国保险机构最为集中的上海，其经营情况则非常不乐观。2009年至2013年的五年中，上海市车险市场的总体赔付率始终处于盈亏临界点边缘，车险作为产险的龙头险种实难为产险公司带来盈利。其中，交强险的赔付率已连续五年超过100%，较车险总体赔付率高出许多。2014年，上海市车险市场的经营情况有所好转，总体赔付率为57.03%，低于65%的盈亏临界点，终于走出了连年亏损的阴霾。然而，交强险赔付率虽有一定的下降，但仍然保持在83.63%的高位(见图1)。

2010年至2014年的统计数据显示，上海市车险人伤理赔案件赔款占比是件数占比的数倍，在交强险市场，这一现象更为突出，2010年至2013年连续维持在六倍左右的高位。2014年，案件赔款占比上升至64.74%，件数占比11.13%，前者为后者的5.81倍(见图2)。同时，交强险案件赔款占比超出商业险数倍，这也是抬高车险人伤案件赔款占比的重要因素。

人伤理赔纠纷量大、赔款占比畸高是当前上海市乃至全国车险人伤理赔现状的一大特征，也是造成各大财产保险公司经营困境的重要原因。令人如此堪忧的理赔现状因何而起，如何彻底改变这一局面，近年来引起了理论界、司法实务界以及保险业界的高度关注。

(二)车险人伤理赔滋养了一批“吃保险”的利益团体

车险人伤理赔案件因其自身特点，理赔水分很高，因此滋养了一批“吃保险”的利益团体，俗称“人伤黄牛”。国内研究学者往往

图1 2009—2014年上海市车险业务赔付率情况

图2 2010—2014年上海市车险人伤理赔案件件数及赔款占比情况图1、图2数据来源：上海保监局

通过实例描述或叙述性语言抽象概括“人伤黄牛”的不法行为，鲜有对“人伤黄牛”一词进行解释。我国台湾地区郑仙禄先生将“保险黄牛”定义为“以诈欺的手段，透过伪造图章、医院诊断说明书,向保险公司申请理赔之人；透过正当的法律途径，代要保人或被保险人办理理赔申请之人，理赔过程虽无不法，但因为法律上有合格的代理资格，仍属非法理赔代理人”。

借鉴上述解释，结合本研究重点，宜将“人伤黄牛”定义为：在车险人伤案件中，通过虚假的伤残鉴定，或者伪造居住证明、工作证明或交通事故责任证明等欺诈的手段，以保险金请求权人(如被保险人、受害人)代理人的身份，向保险公司申请理赔之人。在理赔过程中，“人伤黄牛”通过司法鉴定机构虚高伤残等级或抬高后续治疗费，或者以包办虚假资料、参与交警调解等手法为交通事故中的伤者提供一条龙服务，目的在于扩大理赔金额，从中牟利。

二、“人伤黄牛”的行为是否属于保险欺诈及相应的对策

(一)保险欺诈界定

虽然保险欺诈是个古老的话题，但其手段花样则不断地进行着翻新。通常，保险欺诈是指以违反保险法规的不法方式骗取保险金，危害国家保险制度与金融安全的犯罪行为。它具有较强的隐蔽性和犯罪黑数高等特点。其表现形式十分多样，概括起来不外乎有制造假象将损失转化为保险损失、超额保险、伪造或夸大损失和伪造投保等几大类。其代表性的手法有：无中生有、虚报冒领、夸大灾情、超损索赔等，将原来小的灾情损失故意夸大，掺水程度高达70%以上。

(二)“人伤黄牛”规制的欠缺

“人伤黄牛”熟谙理赔标准的相关讯息，通过虚高伤残鉴定等级、伪造城镇居住证明等一系列造假手段，一边向保险公司诈取高额保险金，一边向受害者收取高额代理费，从中大量攫取不法利益。“人伤黄牛”行走在非法利益链的高端，造成其日益猖獗的原因较多。制度的漏洞和利益的可得，是孕育“黄牛”的温床，巨大的利益诱惑滋生了“人伤黄牛”这一职业团体。这是其一。在人伤理赔中，“人伤黄牛”通过接受受害人的委托代理或采用买断手段，办理委托代理手续，因此他们具有正常的代理人资格，从而可以巧妙地以合法的手段掩盖其非法谋利的目的，使得保险公司的理赔人员对其束手无策。这是其二。“人伤黄牛”大多持有司法鉴定机构的“鉴定报告”和城镇居民“居住证”等相关证据，以受害人的代理人名义向保险公司提出保险理赔，表面上有理有据，使得保险公司只能被迫买单。这是其三。

与“人伤黄牛”的猖獗形成鲜明对比的是，我国现行法律法规在保险欺诈方面没有统一的约束体系，无法对其进行严格的规制。我国没有专门的《反保险欺诈法》，有关保险欺诈的认定、制裁等规定散见于《保险法》《民法通则》《民事诉讼法》等各法之中，没有形成统一的反保险欺诈法律体系，更无严厉的制裁措施作后盾。加上我国《保险法》第一百七十六条对保险欺诈做了狭义解释，将保险欺诈主体限定为投保人、被保险人和受益人，因此无法将“人伤黄牛”的行为定性为保险欺诈犯罪予以制裁。

(三)“人伤黄牛”的行为应定性为保险欺诈

如上所述，我国法律法规的缺失、形式上的代理人身份、司法鉴定机构等出具伤残鉴定等证据作用，是长期以来笼罩在我国“人伤黄牛”保险实务界上空的三大疑惑，故难以有效遏制人伤理赔欺诈的高发态势。本文的创新之处在于，尝试通过以下中外比较研究方法和证据采信规则，拓宽保险欺诈的适用要件，将《保险法》与《刑法》《民事诉诉法》等法律较好地衔接起来，从而扫除上述三个障碍。

1.在韩国，为骗得保险金赔付而夸大收入和伤残情况、虚报医疗费用、长期挂床住院的，均属于保险欺诈行为，构成欺诈罪。换而言之，构成该罪的犯罪主体比较宽泛，包含保险当事人、保险关系人以外的行为人。借鉴其做法，在我国作为代理人的“人伤黄牛”，虽非保险当事人，但也难逃刑责。

2.在日本，当事人故意以并非存在的事实和捏造的证据，利用诉讼程序妨碍法官心证，通过判决效力谋取利益的行为属于诉讼欺诈，按《刑法》规定应当追究刑责。借鉴日本经验，我国“人伤黄牛”利用虚假证明或虚高的伤残鉴定意见，通过诉讼谋取不当利益的诉讼行为属于诉讼欺诈，应当追求其刑责。退一步说，即便在我国现行的《民事诉讼法》中，也可找到对于诉讼欺诈进行规制的条文依据。例如，“人伤黄牛”明知没有合法诉讼理由，意图使保险公司受到财产上的损害，捏造证据向法院提起民事诉讼的，属于诉讼欺诈。根据我国《民事诉讼法》第一百一十二条规定，人民法院应当驳回其请求，并根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.伤残等级的形成，确实需要依赖于鉴定人的知识结构、理解能力和经验。但是“人伤黄牛”插手其间的离奇鉴定意见早已远远超出技术性差异和认识差异的范畴，一些伤残鉴定意见错漏百出，客观表述与实情不符，如此不规范的伤残鉴定意见毫无科学性和可信性，法官有权对此作否定性的判断，甚至可以将那些违法所得的鉴定意见作为“非法证据”排除在外。

三、人伤理赔困境的破局之策

“人伤黄牛”知晓保险公司理赔流程的漏洞和现行法律法规监管的缺失，主动勾结伤残鉴定人员。而部分缺乏责任心的伤残鉴定人员利用现行鉴定标准的主观判断空间，虚高伤者的伤残等级，在趋利思想的诱惑下，与“人伤黄牛”结成非法利益共同体，做出违背职业准则之事。因此，笔者认为，有必要出“组合拳”严厉打击“人伤黄牛”行为，遏制虚假鉴定报告的出炉。“组合拳”内容具体由以下七方面构成。

(一)虽然“人伤黄牛”有形式上的代理人资格，但以非法获取保险金为目的，通过夸大损失程度骗取保险公司赔付款，资金较大而构成保险诈骗罪，应按照我国《刑法》第一百九十八条论处。

(二)应建立鉴定人出庭制度。鉴定人出庭作证是大陆法系和英美法系国家诉讼程序规定的基本原则之一，但是鉴定人出庭率极低是多年来困扰我国司法实践的痼疾。因为鉴定人不出庭将剥夺对方当事人质疑鉴定意见的诉讼权利，无法及时、有效地发现鉴定意见中存在的问题，大大增加了错判的可能性，危及司法的公信力。

(三)应优化伤残鉴定意见之采信规则。鉴定意见质证越充分，就越有利于法官作出正确的判断。在实践中，由于利益驱动，不少鉴定意见是建立在鉴定人主观臆断、猜测和伪科学的基础之上，若没有科学的采信规则对伤残鉴定意见进行过滤，极易使披着“科学外衣”的问题伤残鉴定意见成为定案的根据，损害司法的公正性。

(四)应强化保险公司的调查取证权，为发现失真鉴定创造条件。在办案法官饱受诉累的现实下，在“谁主张，谁举证”原则的背景下，法律法规应当强化保险公司的调查取证权，为发现失真鉴定创造条件。在现有规定的基础上，要求医疗部门和其他相关机构对保险公司的调查取证行为予以全力配合，若不给予配合，相关部门可以对其苛以警告、罚款等行政处罚。

(五)应建立鉴定机构和鉴定人员黑名单制度。为加大对上海市伤残鉴定机构和鉴定人违法违规行为的惩戒力度，可由上海市保险同业公会牵头，各保险公司参与，联合上海保监局、市司法局、法院和司法鉴定协会各方力量，在全市建立起全面共享的黑名单制度。一是确立“黑名单”标准，将包括在一定期限内因违法违规行为受到行政处罚的、在年度执业考评中被评为不称职或不合格的、被司法鉴定协会取消注册资格的、拒不履行出庭义务的鉴定机构或鉴定人，列入“黑名单”。二是“黑名单”应以网络数据库的形式在保险业界、司法界、鉴定业界内实现全面共享。保险公司和各级法院应对“黑名单”中之人予以特别关注，鉴定行业协会也应对其重点考查。

(六)集法院、医院、鉴定机构等多方力量，成立道路交通事故保险理赔和诉讼中心。上海市可以集交警、医院、保险公司、鉴定机构、法院等多方力量，试点成立道路交通事故保险理赔和诉讼中心。另外，上海市保险同业公会应当将赔偿项目、赔偿标准、赔偿所需单证及相关注意事项印成统一的《理赔手册》，让各家财产保险公司在出险后第一时间交给受害人，告知其赔付范围，从而有效防止“人伤黄牛”的介入。各保险公司还应授予本公司理赔人员更大的理赔权限，拓展决定理赔金额的范围，建立起一条高效的快速理赔通道，让受害人在短时间内获得保险金的赔付，切断“人伤黄牛”的黑手。

(七)应建立举报奖励制度。对于查破“人伤黄牛”保险欺诈案件的线索提供人，根据保险理赔金额大小，按比例兑现举报奖金，形成群防群治局面。

四、结语

保险欺诈被喻为保险业无声的“巨灾”，时刻吞噬着保险业的盈利空间，也扰乱保险市场秩序，成为隐藏在保险市场的一颗毒瘤。上海的车险理赔中，隐藏在人伤赔偿中的“水分”，因为案量多、案值高、涉及面广、情况复杂，成为了一个新的社会难点问题。车险人伤理赔中，既有保险公司理赔流程与管理中存在的内部问题，也有司法鉴定失实、“人伤黄牛”扰乱正常理赔的外部问题。为此，本文以上海市车险人伤理赔管理中的法律问题作为研究对象，以制度革新和根源分析为核心，通过对现有《保险法》《刑法》和《民事诉讼法》中对保险欺诈行为进行制裁的相关法律条款的梳理和分析，在借鉴韩国、日本的反保险欺诈和诉讼欺诈等方面成熟经验的基础上，结合上海实际，构建一条车险人伤理赔改革的法制路径，以解决目前上海市车险人伤理赔中存在的问题，加强对保险欺诈的打击力度，实现车险人伤理赔的公平公正，为上海市车险人伤理赔走出经营亏损的困境、迈上一条健康有序的发展道路保驾护航。