新形势下我国商业健康保险面临的机遇和挑战

□吴新春

平安健康保险股份有限公司



新形势下我国商业健康保险面临的机遇和挑战

□吴新春

平安健康保险股份有限公司

2014年8月13日，国务院颁发了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号，以下简称“新国十条”)，2014年11月17日，国务院办公厅下发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号，以下简称“50号文”)，明确了要把商业保险建成社会民生保障体系的重要支柱。两个高规格文件的陆续出台把推动商业健康保险的发展从基础性的行业行为提升到了国家战略发展的层面，赋予了我国新形势、新政策下商业健康保险难得的社会定位和发展机遇，也对广大保险从业者提出了更大的挑战，可谓意义深远。

一、商业健康保险发展的机遇

(一)更丰富的外延和内涵

50号文将商业健康保险定义为由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。 与此前保险行业对于商业健康保险的通用定义相比,出现了两个明显的变化,一是将“因疾病原因和意外事故”改为“因健康原因和医疗行为”，保障范围、内涵全面提升，健康管理、健康促进和健康服务等相关内容将成为商业健康保险新型产品形态的重要组成；二是险种类别增加了原来仅属于一般财产保险公司经营范畴的医疗责任保险和医疗意外保险，专业性健康保险公司的产品经营范围得到了拓宽。

(二)更重要的角色和使命

新政对于商业健康保险的角色和使命有着明确的表述，“新国十条”提出“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱”；50号文则更具体地阐述了商业健康保险对国计民生的重要作用，提出“使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥‘生力军’作用”。显然，“重要支柱”和“生力军”的说法比以前常见的“有益补充”分量要重很多，意义也大有不同。

二、商业健康保险经营的现状

我国商业健康保险总体呈现出规模贡献小、发展速度快和成长空间巨大三个显著特点。

(一)保费规模小，贡献度不足

2014年1—10月，我国人身保险保费总额10963亿元，其中寿险保费9596亿元，占比88%；健康保险保费1367亿元，占比仅为12%，而发达国家水平在20%～30%。

2013年我国总保费收入1.72万亿元，保险深度3.03%，保险密度1266元。而健康保险深度仅为0.2%，保险密度仅为83元。

2013年全国医疗卫生总费用为31355亿元， 健康保险赔款支出411亿元，仅占医疗卫生总费用的1.3%，而很多国家这一比例都在10%左右，贡献度明显不足。

(二)发展速度快

得益于国家近期一系列支持政策的出台，近年来全国健康保险保费规模持续快速增长，并连续三年保持高速增长。2011年全国保费收入692亿元，2012年全国保费收入863亿元，比上年增长25%；2013年全国保费收入1123亿元，比上年增长30%；2014年1—10月全国保费收入1367亿元，比上年同期增长45%。

上海地区商业健康保险近年来也保持稳步增长。2011年上海保费收入47亿元，2012年保费收入57亿元， 2013年保费收入68亿元，2014年1—10月保费收入71亿元,增幅均在20%左右。

(三)成长空间巨大

根据“新国十条”的规划，未来我国保险将在社会保障体系中发挥更重要的作用，保险深度、保险密度将大幅提升。预计到2020年，全国保险深度将达5%，保险密度将达3500元。“新国十条”颁布三个月后，上海出台了沪府发〔2014〕73号文件作为贯彻“新国十条”的实施意见,明确提出2020年上海地区保险深度将达到6%，保险密度将达到7300元，时效之快和目标之远大均令业界振奋。

另外，人口的老龄化为商业健康保险的发展提供了更多的市场需求，也对其产品设计和风险控制提出了更高要求。我国预计在2024—2026年进入老龄社会，而从2012年数据看，上海老龄化程度远超全国水平。全国60岁以上人口占比13.7%，上海地区60岁以上人口占比27.3%，比全国水平高将近14个百分点。

从以上两方面分析得出，未来中国市场商业健康保险发展空间巨大。据预测，2020年全国商业健康保险保费规模将达8000亿元，而届时上海地区商业健康保险保费规模将达到360亿元(见图1)。

三、商业健康保险面临的挑战

商业健康保险在国家利好政策的推动下迎来了史上最好的发展机遇。当然，对保险主体来说，是否能抓住机遇获得突破性发展，是否能在行业快速发展甚至重新洗牌后占据优势地位，仍然有着诸多挑战。

(一)观念误区

1.“我很健康，不需要”

这个观念正在因为慢性病和老年性疾病的快速增加及人们对其健康管理重视程度不够而成为健康问题的最大认识误区。事实上，一方面，我国慢性病发病人数快速上升， 现有确诊患者2.6亿人，慢性病导致的死亡已占到我国总死亡人数的85%，慢性病导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是因病致贫返贫的重要原因。另一方面，老年性疾病随着社会的老龄化而显著增加，社会医疗负担日益沉重。

图1 全国及上海地区商业健康保险保费规模预测说明：2020年全国健康保险保费规模=人口数(14.2亿)×保险密度(3500元)×人身险在保险的占比(64%)×健康险在人身险的占比(26%)；上海地区健康保险保费规模=人口数(2997万)×保险密度(7300元)×人身险在保险的占比(64%)×健康险在人身险的占比(26%)

2.“我有社保，用不着”

随着国家社会基本医疗保障体制的不断完善，人们看病主要依赖于社会保障，对商业健康保险的信任度和接受度不高。但由于医疗目录的限制以及医保起付线及个人账户使用的规则设置，个人医保外的支出仍占较大的金额和比例,一些重大疾病医保支付的比例可能不足60%，剩余的高额费用需要在居民个人收入中进行支付，因病致贫返贫仍是影响人们生活的重要风险因素。

(二)政策因素

1.团体购买存在限制

2004年，财政部、监察部印发《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》(财金〔2004〕88号)，明确：党政机关和依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险，险种仅限于人身意外伤害险；而不依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险，险种仅限于人身意外伤害险以及与建立补充医疗保险相关的险种。

类似的政策作为限制公务员的公费支出本属正常,但是在执行中，很多国资背景下的企业往往也参考此类文件，限制了企业为员工投保商业健康保险，影响了商业健康保险在企业层面的推广。

2.税优政策尚未出台

近年来，国家出台一系列促进商业健康保险发展的利好政策，反复强调“完善健康保险有关税收政策。落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策”。但在操作层面上，企业和个人投保商业健康保险相关税收减免的政策要真正落地和发挥作用，还需要各个方面的共同努力。

(三)现有商业健康保险产品与服务的不足

1.购买渠道不丰富

从数据来看，2013年全国商业健康保险保费规模1123亿元，其中572亿元疾病险，主要通过寿险代理人渠道销售；538亿元医疗险以团体产品为主，主要通过直销及中介渠道销售。健康保险产品的销售渠道还不丰富，应进一步开拓银行代理销售渠道、网络销售渠道、电话销售渠道等。

2.保障功能不全面

目前市场上商业健康保险产品对已发现患有疾病的患者一般不接受投保，且保额都相对较低，难以满足100万元以上的保障需求，而对于60岁以上的老人来说，购买健康保险保费较高，其保障成本已超过实用价值。另外，国内健康保险产品覆盖的医疗机构有限，购买健康保险产品后，如被保险人前往外地或国外时有医疗需求，现有的医疗网络可能无法全部覆盖。

3.服务品质待完善

目前，商业健康保险更多的是解决费用补偿的功能，但在健康管理、就医服务上则不能满足消费者的需求。很多经营商业健康保险的保险机构在健康管理和就医服务方面提供的服务微乎其微，很多消费者最关心的医疗等待时间、特需专家预约和医疗诊疗导引等问题都是保险机构在客户服务方面的短板，如保险客户就医时，尤其是在公立大型医院就医时，保险公司所提供的服务最多只能做到尽量缩短排队时间；特需医疗及专家预约的覆盖面较窄，预约等待时间较长；导医导诊服务由于受保险公司人力成本及与医院衔接等影响，推广起来困难重重。

4.理赔时效待提高

大部分健康保险采取事后报销方式进行理赔，虽然一些保险机构已将从客户报案到赔款支付的平均用时大大缩短，但客户从发病到拿到赔付款平均仍需要数十日。目前能做到保险直付的医院只占现有商业健康保险医疗网络很小的比例，绝大部分客户仍需垫付医疗资金后，再到保险公司进行费用报销，给客户造成了不便。

(四)社会功能需要加强

新型的商业健康保险需要实现消费者的健康管理和健康促进以及社会医疗成本控制的功能。如何通过在产品形态、特色服务及就医控制上的合理设计,既提升客户体验,又科学地控制医疗机构行为,从而对合理使用社会医疗资源和降低消费者保险成本起到积极的推动作用，是目前商业健康保险亟待突破的关键。

四、新形势下我国商业健康保险如何进一步发展

新形势下，我国商业健康保险要真正建设成为社会医疗保障体系的“重要支柱”，并在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用，必须在内部动力、外部环境和协同发展上下功夫。

(一)持续推动行业创新，强化发展内生动力

1.产品创新

探索开发价格适中、功能实用、面向大众的健康保险产品；针对药品、医疗器械、特需诊疗和检查检验服务的保险产品；与疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务相结合的保险产品；与基本医疗保险相衔接的保险产品；中医药养生保健、治未病的保险产品；与健康管理相关的失能保险、护理保险；适合互联网等新兴渠道销售特点的保险产品等，建立健全商业健康保险产品体系，丰富其产品线。

2.渠道创新

探索互联网及移动平台等其他新兴渠道销售，利用现代科技，让购买过程植入到体检、健身等日常生活中，使客户触手可得，让投保更方便。

3.服务创新

结合健康管理，增加服务内容，提升服务品质。探索试点和推广资金直接结算、慢性病健康管理、家庭医生医疗服务、远程咨询诊疗服务等创新举措。

(二)发挥政府协调作用，加快扶持政策落地

1.建立医保信息平台

建立政府部门、保险机构、医疗服务机构的沟通协调机制，积极搭建保险机构和医疗机构信息对接服务平台，实现商业健康保险信息系统与社会基本医疗保险、医疗服务机构信息系统之间的信息共享。强化保险机构对定点医疗服务机构医疗费用的监督控制和评价。

2.放开医保个人账户

医保个人账户中有大量税前列支的结余资金，人力资源和社会保障部的统计数据显示，2013年全国医保个人账户积累结存3323亿元，上海地区516亿元。放开个人医保账户购买商业健康保险将进一步提升商业健康保险的保障范围。

3.落实完善税优政策

进一步落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策，同时加快制定出台个人购买健康保险产品的税收优惠政策，并推动其落地。

(三)完善健康产业链条，建立社会协同机制

健康产业链发展较为完善的国家是美国。目前以健康风险管理为枢纽的健康产业链，已经成为美国增长最快的行业之一。

2011年美国健康产业产值数据显示，“家庭及社区保健服务”是整个美国健康产业中的最大门类，占健康产业总产值的50%。另外值得注意的是，健康档案的数据采集、电话健康顾问等由第三方专业健康风险管理公司提供的公共服务发展迅速，已占健康产业总产值的11%。长期护理服务占健康产业产值的6%。而医院医疗服务和医疗商品(含药品和药械等)基础性健康产业的产值仅占总产值的33%。目前我国健康产业产值主要依靠医药服务，占比达90%(见图2)。

图2 中美两国健康产业产值对比

完善的健康产业链,将使商业健康保险在产品设计、服务嵌入和产业融合上得到极大帮助。未来我国大健康产业的蓬勃发展将推动商业健康保险服务内容和业务规模实现巨大发展。

通过行业的主动创新、政府的积极推动和健康产业链上社会相关行业的紧密协同,我国商业健康险的发展必将迎来最好的时代。