浅析大病医疗保险运作模式与可持续发展*——基于四川省乐山市大病医疗保险调研

□王伊琳 宋学红

西南财经大学



浅析大病医疗保险运作模式与可持续发展*
——基于四川省乐山市大病医疗保险调研

□王伊琳 宋学红

西南财经大学

我国城乡居民大病医疗保险是在现有社会基本医疗保障的基础上，针对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。大病保险采取政府通过购买服务，委托商业保险机构以保险合同承办的方式进行运作。大病保险自2012年开始试点以来，各地区在具体实践中积累了一定经验，也产生了一些问题。

2012年8月，国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，四川省六部委于2013年3月发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》和《关于四川省开展城乡居民大病保险工作首批试点市(州)的通知》，将四川省乐山市等七个城市作为省内开展大病保险的首批试点城市。同年6月，乐山市政府采购中心通过公开招投标，确定了两家商业保险公司为大病保险的承办机构，乐山成为四川省首个启动大病保险的城市。经过近两年的试点运行，四川省乐山市大病保险工作取得了良好的效果，并作为四川省大病保险试点工作的典型代表向中国保监会进行了汇报，其运作经验及存在的问题为全国大病保险的实施及大病保险未来的可持续发展提供了重要的借鉴意义。本文针对乐山市大病保险的试点开展调研，对其承办过程中的经验及问题加以总结，对全国大病保险的可持续发展提出建议。

一、大病保险概述

(一)大病保险理论概念

城乡居民大病医疗保险是一种国家和商业保险公司联合办理，针对城镇居民基本医疗保险、新农合医疗保险的参保人因合规医疗费用超过基本医保的自负部分的保险。

(二)大病保险实务界定

1.大病界定

一种是对参保人发生的高额医疗费用进行补偿；另一种是对参保人因患特定病种发生的医疗费用进行赔付。前者在操作上更简便，保障面更大，能及时解决参保人的大额医疗费用负担，符合大病保险政策初衷，缺点是受惠面大，将降低平均保障水平，也会带来较大的支付压力；后者更有针对性，可以在一定程度上避免就医诊疗中的道德风险，但受益人群较少，大病病种的界定程序也较为复杂。

2.筹资机制

大病保险不需额外缴费，直接从城镇居民基本医疗保险、新农合医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，具体的筹资标准由各地结合实际情况确定。

3.保障内容

大病保险针对城镇居民基本医疗保险、新农合医疗保险的全体参保人发生的高额医疗费用在基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用及合规医疗费用的界定由各地结合实际情况确定。

4.承办方式

采取政府向商业保险机构购买服务的方式，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，保险机构承担经营风险，自负盈亏。

图1 大病保险基本运行模式

(三)大病保险可持续发展的现实意义

表 乐山市大病保险基本情况

资料来源：四川省乐山市人力资源与社会保障局相关文件

医疗保障制度是一个国家重要的社会保障体系支柱之一。近年来，随着全民基本医疗保险体系的初步建立，人们看病就医有了基本保障。但从全国范围来看，基本医疗保险的保障水平还比较低，全国平均实际补偿比例仅50%左右，有超过一半以上的医疗费用需要患者自己承担，尤其是大病患者的实际补偿比例甚至低于20%，因病致贫、因病返贫的现象比较普遍。构建可持续发展的大病保险制度，有利于减轻人们大病医疗保险费用支出的负担，缓解因病致贫、因病返贫问题；有助于建立健全多层次医疗保障体系，提高国民健康保障水平。同时，大病保险采取政府向商业保险机构购买服务的承办方式，有助于促进政府主导与市场机制作用的结合，推动政府职能转变，有效发挥商业健康保险在医疗保障体系建设中的重要作用。

二、四川省乐山市大病保险运作情况

(一)大病保险模式

乐山市大病保险采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元/人·年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。

这一政策的实施，惠及乐山市272.2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。

(二)大病保险资金使用与赔付情况

乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算,保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行,同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95%，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%～110%之间的亏损额由医保基金分担50%， 110%以上的亏损额医保基金不再分担。

2013年度乐山市大病保险参保人数272.24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5.8%。2013年度，发生医疗住院人数为28.98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0.29%，占住院总人数的2.75%。2013年度，乐山市大病保险净利润132.66万元。

(三)大病保险风险控制情况

大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。

图2 乐山市大病保险风险控制机制

图3 乐山市商业保险机构参与社会医疗保障体系情况

三、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题

乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：

(一)政府与市场进行充分配合

早在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。

2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。

(二)发挥商业保险机构的经营技术优势

大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013 年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194.5万元，异地假发票28.8万元，对此全部作退还基金处理。对2 家医院暂停联网结算，并处罚金22.3 万元。

虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档(新农合参保人员在缴费上低于城镇居民)，在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10%左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。

四、大病保险可持续发展建议

大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。

(一)政府应发挥好大病保险的主导作用，合理确定双方权利义务

目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自主权和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。

(二)商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性

商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益;二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。

五、小结

城乡居民大病保险制度是我国社会保障体系建设中的创新之举，是政府购买保险服务、社会保险与商业保险融合发展的有益探索。由于医疗保障体系改革与医疗保险制度完善具有强烈的中国特色，城乡居民大病保险作为我国医药卫生体制改革的新生事物，国际上可借鉴的经验较少，一定程度上，大病保险的可持续发展研究更多地只能依靠国内学者的研究探索和试点经验的总结推广。本文通过对四川省乐山市大病保险的调研分析，认为政府与市场的良好合作及双方作用边界的明晰是大病保险可持续运行的关键，政府要发挥好主导作用，明确权利义务，商业保险机构要把握好公益性与盈利性之间的矛盾，重视大病保险附加的商业价值，从战略高度上谋篇布局。