经三腔胃肠管肠内应用波利特于内镜止血术后患者的疗效*

翟英姬 杜国平 李国华

急性非静脉曲张性上消化道出血是临床常见急症，随着内镜技术的发展，内镜下止血治疗明显改善了该病的预后。但是，内镜下止血治疗是一种有风险性的治疗手段，可能会引起穿孔等并发症的出现，而且内镜止血治疗也有15%~25%的患者发生再次出血，再次出血则治疗比较棘手[1]。因此，对已行内镜下止血术后患者行后续的巩固治疗及观察也非常重要。本院自2005年2月-2014年6月，对45例行内镜下止血治疗术后患者安置三腔胃肠管（多功能胃肠管），并经三腔胃肠管肠内应用雷贝拉唑（波利特）进行进一步的治疗及观察，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 92例适应证患者纳入本研究，其中10例因各种原因中途退出研究，最后82例患者完成本研究，分成试验组（波利特）与对照组（洛赛克针剂）。试验组男30例，女15例，平均（46.73±15.08）岁；对照组男27例，女10例，平均（45.86±15.30）岁。试验组胃溃疡16例，十二指肠球部溃疡20例，Dieulafoy 病变4例，Mallory-Weiss综合征5例；对照组胃溃疡13例，十二指肠球部溃疡17例，Dieulafoy 病变3例，Mallory-Weiss综合征4例。两组患者均有2例合并心功能不全及2例合并糖尿病，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准 入选标准：（1）因上消化道出血症状（呕血或黑便）就诊；（2）入院后胃镜检查为急性非静脉曲张性上消化道出血，有活动性出血或有近期出血征象；（3）已行内镜止血治疗；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）上消化道肿瘤、卓-艾氏综合征、有迷走神经切断手术史；（2）胃食管静脉曲张破裂出血者；（3）有吻合口梗阻情况；（4）妊娠；（5）凝血功能异常；（6）试验过程不能配合者。

1.3 仪器设备及药物 超细内镜（Olympus N-30）及其配套主机、PXS-350精密离子计（上海康仪仪器有限公司），三腔胃肠管（多功能胃肠管）（清远市享健医用橡胶制品有限公司），福瑞可三腔喂养管（德国贲森尤斯比卡公司），导丝等。雷贝拉唑（10 mg/片），商品名波利特，卫材（中国）药业有限公司生产；奥美拉唑针剂（40 mg/支），商品名洛赛克，阿斯利康制药有限公司生产等。

1.4 方法 （1）试验组：对适应证患者，在内镜下止血治疗术后，行胃镜下放置小肠营养管术，放置三腔胃肠管（多功能胃肠管）（该管为三腔管道，包括营养管、抽液管及充气管），在内镜直视下确认营养管管腔下段侧孔位于十二指肠降段，可为患者进行肠内营养及推注药物，抽液管管腔下段侧孔位于胃，可进行胃减压引流及胃液pH值测定。将雷贝拉唑片剂（波利特）磨成粉，溶解于10 mL生理盐水后，用注射器抽吸之并从营养管注入至小肠内，剂量为10~20 mg q 12 h，不使用其他制酸药物，连续使用3 d。（2）对照组：对适应证患者，在行内镜下止血治疗术后，安置胃管；静脉注射奥美拉唑针剂（洛赛克）40 mg q 12 h，不使用其他制酸药物，连续使用3 d。两组均进行胃液pH的监测，检测胃液pH值4 h/次，连续3 d。具体过程如下：用注射器从抽液管或胃管抽取少许胃液，点于精密离子计的复合平面电极上并记录数据。

1.5 观察指标 （1）临床症状，如血压、脉搏等生命体征；（2）胃管引流物潜血试验；（3）大便潜血试验；（4）血常规、血尿素氮等。

1.6 统计学处理 使用统计软件SPSS for Window 15.0（SPSS Inc，USA）进行实验数据资料统计，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃液pH值比较 两组患者3 d总平均胃液pH值及第1、2、3天平均胃液pH值比较，比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组胃液pH值的比较（±s）

表1 两组胃液pH值的比较（±s）

组别 总平均胃液pH值 第1天 第2天 第3天试验组（n=45） 6.08±0.31 6.01±0.30 6.07±0.30 6.15±0.32对照组（n=37） 6.14±0.32 6.10±0.31 6.14±0.32 6.17±0.33 t值 -1.556 -1.354 -1.071 -0.312 P值 0.121 0.180 0.287 0.756

2.2 两组再次出血的发生率的比较 如出现以下情况则可视为仍有活动性出血或再次出血发生：（1）呕血和黑便；（2）胃管引流液出现血性或咖啡色液体；（3）粪或胃液潜血试验阳性（++以上）；（4）红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容等继续下降，网织红细胞及血尿素氨持续增高；（5）虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善。试验组有5例（11.1%）仍有活动性出血或发生再次出血，对照组则有4例（10.8%）仍有活动性出血或发生再次出血，两组比较差异无统计学意义（ 字2=0.713，P=0.398）。

2.3 两组患者并发症比较 试验组发生消化道穿孔1例，腹泻4例；对照组发生消化道穿孔1例，输液反应1例，皮下血肿2例，高血糖1例，心功能不全或加重2例，两组并发症情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口）的非静脉曲张性疾病引起的出血，常见出血原因有消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病变、Mallory-Weiss综合征以及血管畸形等。本研究所包括的病例主要为消化性溃疡、Dieulafoy病变及Mallory-Weiss综合征等[2]。

西方国家年急性非静脉曲张性上消化道出血发病率为（48~160）/10万，病死率为10%~14%[1]。内镜治疗的广泛应用显著降低了急性非静脉曲张性上消化道出血的再出血风险、手术率及死亡率。内镜止血治疗方法包括喷洒药物、注射治疗、热凝治疗、机械止血和联合止血法[3-8]。

本研究选取的病例所应用的内镜治疗方法主要为内镜下注射治疗术、热凝治疗术及两者联合治疗术，选择该几类病例的原因为：（1）发生上消化道穿孔几率更大；（2）其往往需要禁食观察避免创面受刺激，放置多功能胃肠管及胃管更为必要。本内镜中心注射治疗常用注射剂为肾上腺素、硬化剂，热凝治疗采用单极电凝和氩离子凝固术[9-12]。

虽然内镜下止血治疗的应用改善了上消化道出血的治疗效果及预后，但是据文献报道，内镜止血治疗也有15%~25%的患者发生再次出血。恶性肿瘤、病后治疗不足、无后续药物治疗及HGB<90 g/L均是导致再出血的危险因素[13]。由于本研究排除了恶性肿瘤病例，笔者暂不讨论该影响因素。病后治疗不足，无后续治疗药物，主要为胃内酸性环境容易破坏已形成的血栓，因此内镜止血术后提高胃液pH值对于预防再出血非常重要，当pH>4时能有效地抑制胃蛋白酶的活性，减少损伤，有利于溃疡面的修复；当pH>6，促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件[14-18]。可以认为在内镜术后早期，将胃内pH值快速提高至6以上是预防再出血的关键因素。

雷贝拉唑（波利特）具有以下优点：电离常数值较高，抑制质子泵活性的速度更快；抑酸效果持久，昼夜均可维持较高的抑酸水平；经肝脏代谢，主要经过非酶代谢途径转变为硫醚，很少依赖细胞色素氧化酶P450（CYP）介导的反应，其清除不受CYP2C19基因多态性的影响，因而个体差异较少；与对CYP同工酶有诱导或抑制作用的药物之间无相互作用[16-18]。

既往对于不能口服药物的患者，PPIs主要的给药方式为静脉用药及鼻饲管胃内给药，然而均存在一定的缺点。静脉应用PPIs针剂费用昂贵及静脉给药可能引起静脉炎，菌血症等较严重的并发症；而鼻饲管胃内给药存在的缺点是大多数PPI在胃酸环境内容易被提前激活，降低药物效。临床上应用的PPIs是在肠道吸收入血后转运至胃黏膜壁细胞，从而发挥抑制胃酸分泌的作用。故本课题组采取了经肠道内给药方法[17-18]。

本研究结果显示肠内应用波利特效果理想，胃液pH值与奥美拉唑组比较，差异无统计学意义（P>0.05），均大于6，试验组有11.1%（5/45）的病例行内镜下止血术后仍有活动性出血或再次出血；对照组则10.8%（4/37）病例仍有活动性出血或再次出血，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

在效果理想的情况下，研究中还发现经三腔胃肠管肠内应用PPI有以下优势：（1）在胃减压的同时可进行小肠内营养，一方面可清除胃内潴留的胃液、胆汁，减少对出血部位的刺激，监测有无活动性出血，注入止血药等；另一方面，可早期进行小肠营养；（2）减少静脉输液量。消化道出血内镜下止血术后早期往往需要禁食，需静脉输入大量液体，而应用三腔胃肠管，大部分液体可经营养管肠内注入，大大减少静脉输液量，特别适合应用消化道出血合并心肺功能不全的患者。研究中试验组及对照组均有2例心功能不全患者（心功能Ⅱ~Ⅲ级），试验组2例心功能不全患者均无出现心功能不全加重的表现，而对照组中1例心功能不全患者则出现了加重现象，心功能从Ⅱ级发展为Ⅳ级；对照组另外1例出现心功能不全的患者，为中年男性，发病前心功能正常，由于消化道出血后大量的输血输液出现了心功能不全表现（心功能Ⅲ级）。当然由于这方面病例数量仍偏少，以后需要进一步的研究。（3）稳定血糖。消化道出血内镜下止血术后早期往往需要禁食，既往需要静脉输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质以维持能量供给，但这会引起血糖较大的波动，对于糖尿病患者来说，无疑是一个打击。而经三腔胃肠管可早期进行肠内营养，输入适合糖尿病患者适用的肠内营养液（如瑞代等）避免血糖较大的波动。试验组2例合并糖尿病患者，血糖均较平稳，而对照组2例合并糖尿病患者中，1例血糖波动较大，需持续应用胰岛素泵调节。（4）并发症较轻。胃肠道内用药比静脉用药安全，这是大部分学者的共识。试验组引起的并发症主要为腹泻等，一般程度较轻，试验组共有4例患者出现腹泻症状；而对照组可引起输液反应、皮下血肿、高血糖等，输液较多可引起心功能不全等。

在急性非静脉曲张上消化道出血内镜止血术后患者中，经多功能胃肠管肠内应用雷贝拉唑（波利特）提高胃液pH值、预防再出血效果理想，能达到与静脉使用洛赛克同等效果。同时，它更有其独特的优势，并发症较轻，适合应用于合并心功能不全、糖尿病等患者，值得临床推广。

[1] Barkun A N，Bardou M，Kuipers E J，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med，2010，152（2）：101-113.

[2]徐祖胜，冯亚东.急性非静脉曲张性上消化道出血急诊胃镜及临床因素分析[J].南京医科大学学报（自然科学版），2012，32（10）：1417-1419.

[3] Kim D H，Kwon C I，Chung J G，et al.Endoscopic hemostasis with multiple hemoclips and an Endoloop for uncontrolled peptic ulcer bleeding[J].Endoscopy，201l，43（Suppl 2）：3-4.

[4] Anjiki H，Kamisawa T，Sanaka M，et al.Endoscopic hemostasis techniques for upper gastrointestinal hemorrhage：A review[J].World J Gastrointest Endoscope，2010，2（2）：54-60.

[5]侯义林.探讨内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床疗效[J].中国医学创新，2014，11（34）：96-98.

[6]田书信，陈卫刚，黎永军，等.经内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的应用价值[J].世界华人消化杂志，2014，22（10）：1465-1470.

[7]杨欣艳，李恕军，刘飞，等.急性非静脉曲张性上消化道出血临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（8）：727-729.

[8]左键.急诊内镜诊治非静脉曲张性上消化道出血临床分析[J].中外医学研究，2012，10（4）：17-18.

[9]张静，张佳莹，丁士刚，等.内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床价值[J].北京大学学报（医学版），2012，44（4）：582-587.

[10]蔡金伟.急性非静脉曲张上消化道出血急诊内镜止血治疗的临床分析[J].中国医学创新，2014，11（8）：149-151.

[11]陈和军.上消化道出血内镜止血治疗与药物治疗疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（8）：45-46.

[12]李晓明.内镜下上消化道出血的诊断和治疗疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（11）：136-137.

[13]陈刚.内镜下治疗非静脉曲张性上消化道出血68例的疗效及安全性分析[J].中国现代医生，2014，52（26）：17-20.

[14]萧树东，许国铭.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001.

[15] Steinberg K P.Stress-related mucosal disease in the critically ill patient：risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2002，30（6）：362-364.

[16]翟英姬，杜国平，李国华，等.三腔胃肠管辅助治疗内镜术后消化道穿孔的作用研究[J].中华消化杂志，2014，31（11）：641-644.

[17]翟英姬，杜国平.肠内应用雷贝拉唑在老年患者中预防应激性溃疡疗效[J].中国医药导报，2013，10（18）：39.

[18]杜国平，翟英姬，胡亦懿.肠内应用雷贝拉唑对颅脑损伤患者胃液pH的影响[J].中华消化杂志，2013，33（1）：54-56.