维持性血液透析患者上消化道出血相关因素分析

王珍 许哲 郑东文 刘国辉

上消化道出血在维持性血液透析患者中非常常见，尤其是上消化道大出血是内科危急重症之一，常危及患者生命。因此，探讨维持性血液透析患者上消化道出血的相关因素，对防治此类患者上消化道出血、降低透析患者死亡率及改善透析患者预后有重要意义。选取本院2010年1月-2014年6月维持性血液透析患者286例，其中合并上消化道出血71例，现对其合并上消化道出血相关因素分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为本院2010年1月-2014年6月维持性血液透析6个月以上患者，共286例。其中合并上消化道出血者71例，男43例，女28例，男∶女约3∶2，年龄28~88岁，平均（61.69±25.83）岁。其中肾脏原发病包括慢性肾小球肾炎28例，梗阻性肾病13例，良性小动脉性肾硬化症12例，糖尿病肾病13例，系统性红斑狼疮1例，高尿酸血症肾病2例，遗传性肾病1例，多囊肾病1例。所有患者均有消化系统临床症状，如呕血、黑便和失血性周围循环衰竭等表现，均经纤维胃十二指肠镜诊断为上消化道出血，且均排除原发性消化系统疾病、血液系统疾病、鼻咽出血等其他病因所致上消化道出血[1]，如既往行胃切除术或迷走神经切断术、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等[2]。71例上消化道出血患者中，黑便53例，呕血及黑便兼有者18例，其中上消化道大出血10例。纤维胃十二指肠镜检查结果：胃溃疡7例，十二指肠溃疡43例，胃炎7例，十二指肠炎8例，腐蚀性食管炎4例，贲门撕裂2例。未发生上消化道出血者为对照组，共215例，男138例，女77例，男：女约3：2，年龄32~90岁，平均（59.73±27.26）岁。其中肾脏原发病包括慢性肾小球肾炎91例，梗阻性肾病43例，良性小动脉性肾硬化症33例，糖尿病肾病40例，系统性红斑狼疮2例，高尿酸血症肾病4例，多囊肾2例。两组患者年龄、性别比例等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗 透析方案为2~3次/周，透析时间为3.5~4 h/次，使用德国费森尤斯4008B血液透析机及碳酸氢盐透析液。常规血液透析采用德国费森尤斯聚砜膜F6滤过器，血液透析滤过采用德国费森尤斯F60S滤过器，血液灌流采用HA130血液灌流器，高通量血液透析采用聚砜膜HI15透析器。血液透析采用低分子肝素钙（0.4 mL：4100AxaIU）抗凝，确诊上消化道出血后患者采用无肝素透析，同时予以质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内pH值以有效发挥血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用，急性出血期静脉途径给药。出血量大者加用生长抑素及其拟似物。若持续出血或再出血，内镜见有活动性出血或暴露血管的溃疡则进行内镜止血，如黏膜下注射肾上腺素稀释液或上止血夹等，必要时输红细胞。配合卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，活动性出血期间禁食及营养支持；严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸及神志变化；观察呕血与黑便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容；对老年患者根据情况进行心电监护。除血液透析，所有患者均进行透析间期管理，定期评估并发症和合并症并进行相应处理，治疗方案按照国际及我国相关指南制定[3]，如应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；适当限制钠摄入量，必要时应用袢利尿剂防治水钠潴留；适当限制钾摄入及应用利尿剂增加尿钾排出等防治高钾血症；控制高血压不超过140/90 mm Hg；应用重组人红细胞生成素及补充铁剂等纠正贫血；应用磷结合剂及骨化三醇或其类似物等纠正钙磷失衡；防治感染等。3例因上消化道大出血死亡，其余患者未再呕血，大便潜血转阴。

两组间分别从血压（包括收缩压、舒张压）、血红蛋白、肾功能（包括血尿素氮及血肌酐）、二氧化碳结合力、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血白蛋白、服用复方α酮酸例数、透析时低分子肝素用量及透析充分性（包括尿素清除指数（Kt/V），β2微球蛋白，透析时血流量以及合并特殊血液净化技术（包括高通量血液透析、血液透析滤过及血液灌流等）例数，患者每次透析时均采用德国费森公司在线监测系统监测患者Kt/V，记录5周内平均每周Kt/V值）等方面进行观察对比。

1.3 统计学处理 所有资料用Excel软件建立数据库，计量资料均采用（x-±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用 字2检验。用Logistic回归分析建立上消化道出血与各相关因素的回归方程，得出影响上消化道出血发生的独立危险因素。数据分析均用SPSS 19.0软件进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

出血组中血红蛋白、二氧化碳结合力、血钙、血白蛋白、Kt/V、透析时血流量较对照组低，合并特殊血液净化技术例数较少，血尿素氮、血肌酐、血磷、全段甲状旁腺激素、β2微球蛋白及透析时低分子肝素用量较对照组高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者年龄、性别、收缩压、舒张压、服用复方α酮酸例数差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者实验室检查结果比较

将出血组与对照组两组比较分析的观察指标代入多因素 Logistic回归模型，变量引入水准设置为0.2；结果显示血磷、全段甲状旁腺激素是上消化道出血发生的独立危险因素。见表2。

表2 维持性血液透析患者上消化道出血的影响因素Logistic回归分析

3 讨论

尿毒症是临床常见病，需要接受透析治疗的终末期肾脏病患者人数逐年增加，这已成为世界范围的公共卫生问题[4]。上消化道出血是终末期肾脏病患者临床出血的一个主要病因[2，5]。有关血液透析患者合并上消化道出血胃镜表现，国外学者认为消化性溃疡是其主要原因[6]，本研究胃镜下所见与其一致，消化性溃疡占70.42%（50/71）。维持性血液透析患者较一般人群上消化道出血风险明显增加[4]，有文献报道，尿毒症患者上消化道出血发病率约为33.8%[7]，本文资料286例维持性血液透析患者中，并发上消化道出血71例，占24.8%，低于文献报道。其中3%~7%的尿毒症患者死于上消化道大出血[8]，因此，防治上消化道出血已经成为维持血液透析患者良好生活质量的一个重要方面[4]。

国外多项研究证实维持性血液透析患者上消化道出血发生率较高，与高龄、女性、感染、白细胞水平异常及血白蛋白水平等有关[2]。国内亦有研究表明高龄、肾功能损害、贫血、低血钙、Hp感染、继发性甲状旁腺功能亢进、血清胃泌素水平增高、凝血功能障碍、营养不良、透析不充分及透析时肝素应用等可能是维持性血液透析患者并发上消化道出血的危险因素[9-10]。

本研究发现出血组患者上消化道出血与多种因素有关：（1）尿毒症患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，即肾性贫血，如同时伴有缺铁、营养不良、出血等原因，可加重贫血程度。出血组血红蛋白较对照组低，提示出血组患者贫血明显，考虑为持续的严重肾性贫血，使胃黏膜缺血、缺氧、水肿、糜烂、溃疡等损害加重，从而导致上消化道出血更易发生和加重[11]。同时消化道出血也可导致贫血加重，故贫血与上消化道出血的因果关系尚不确定。（2）机体代谢异常引起一种或多种有机酸产生过多或排出障碍，导致尿毒症患者大多存在代谢性酸中毒，出血组二氧化碳结合力较对照组低，提示代谢性酸中毒明显，考虑为酸中毒时血流对黏膜内氢离子的缓冲能力降低；胃黏膜血液循环失调，营养障碍致胃壁细胞碳酸酶活性增强，细胞缓冲能力减弱，胃酸分泌增多，从而增加氢离子的反向弥散，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜糜烂或溃疡形成，引起出血。（3）当肾功能损害时，尿素及其代谢产物不能有效清除，在体内堆积。尿毒症时含氮物质从肠道排出增加，被分解成氨和碳酸铵，刺激胃肠黏膜，造成胃肠黏膜的屏障功能下降，氮质代谢产物直接刺激胃肠黏膜造成弥漫性出血和溃疡发生[12]。特殊血液透析，包括高通量血液透析、血液透析滤过及血液灌流等，可较常规血液透析更为充分有效的清除小分子和中分子物质[13]，出血组Kt/V值、透析时血流量低于对照组，血尿素氮、肌酐及β2微球蛋白水平升高，行特殊血液透析比例低，提示充分透析，有效清除小、中分子毒素，可减少上消化道出血发生。（4）出血组血白蛋白水平低于对照组，提示出血组患者易并发营养不良，营养不良可导致胃黏膜保护机制减弱、修复减慢[14]，从而易发生胃黏膜糜烂及出血。（5）经饮食摄入的磷70%~80%从肾脏排泄，因此随着肾功能下降，特别是进入终末期肾脏病后高磷血症成为了越来越突出的问题。慢性肾衰竭患者由于钙的摄入不足，特别是肾脏1α-羟化酶的产生减少影响了钙的吸收，加之普遍存在的高磷血症，骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗，低血钙是慢性肾衰竭患者的一个特征。慢性肾衰竭时，由于高磷血症、低钙血症、1α-羟化酶缺乏、1，25（OH）2D3不足、甲状旁腺组织钙敏感受体功能障碍、甲状旁腺自主分泌等多种因素，导致甲状旁腺激素（PTH）的合成、分泌增加。此外，肾脏对PTH的清除减少，骨骼对PTH的作用产生抵抗，PTH对1，25（OH）2D3的负反馈抑制作用不敏感等因素，也是导致血PTH升高的重要原因。本文出血组中患者与对照组相比血钙偏低，血磷升高，且全段甲状旁腺激素明显升高，Logistic回归分析高磷及继发性甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析患者上消化道出血的独立危险因素，考虑为低钙血症会使胃泌素增加，引起胃酸分泌亢进；同时钙又是重要的凝血因子之一，低钙可导致凝血因子下降或功能异常，发生凝血功能障碍[9]；甲状旁腺激素增多可刺激胃泌素分泌，高磷是导致血管钙化的一个危险因素[13]，高血磷及继发性甲状旁腺功能亢进引起血管钙沉积等，胃肠道血管也发生硬化，影响局部黏膜的血液循环，降低黏膜的屏障功能，而易发生黏膜糜烂及溃疡。而特殊血液净化技术，如血液透析滤过可有效清除中分子尿毒症毒素如甲状旁腺激素[15]，从而减少上消化道出血的发生。（6）对尿毒症维持性血液透析患者，如肝素抗凝剂应用不当会造成出血[13]，本研究中出血组肝素用量较对照组高，也证实此观点。

综上所述，贫血、酸中毒、低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、透析时肝素用量及透析不充分等因素，尤其是高磷和继发性甲状旁腺功能亢进为维持性血液透析患者上消化道出血的危险因素。临床上应根据其变化，积极采取预防及治疗措施，如加强血液透析患者的营养，以优质蛋白为主，纠正低蛋白血症；纠正贫血，使血红蛋白靶目标值不低于110 g/L，但不高于130 g/L；纠正酸中毒；通过限制饮食中磷的摄入，应用磷结合剂，增加磷的透析清除以及给予活性维生素D3治疗，必要时调整透析方案或手术切除甲状旁腺等纠正钙磷失衡、控制血全段甲状旁腺激素水平达标以及充分透析等以减少上消化道出血的发生，降低死亡率，提高尿毒症患者生活质量。

[1]唐建光.奥曲肽联合泮托拉唑治疗尿毒症并发上消化道出血28例疗效观察[J].临床医学工程，2010，17（9）：66-67.

[2] Weng S C，Shu K H，Tarng D C，et al.In-hospital mortality risk estimation in patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding undergoing hemodialysis：a retrospective cohort study[J].Ren Fail，2013，35（2）：243-248.

[3]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：57-59.

[4] Kuo C C，Kuo H W，Lee I M，et al.The risk of upper gastrointestinal bleeding in patients treated with hemodialysis：a population-based cohort study[J].BMC Nephrol，2013，16（1）：14-18.

[5] Wang A Y，Yuan A，Huang C H，et al.Recombinant factor Ⅶ a use in refractory ulcer bleeding in uremic patient[J].Am J Emerg Med，2012，30（7）：1311-1314.

[6] Rober A，Kauuffman G L，Jr.Stress erosions.In：Sleisenger MH，ed.Gastrointestinal disease.Philadelphia：WB Saunders，1989：772.

[7]郑干和.慢性肾衰并发上消化道出血24例分析[J].中华消化内镜杂志，2001，18（1）：46-47.

[8] Wasse H，Gillen D L，Ball A M，et al.Risk factors for upper gastrointestinal bleeding among end-stage renal disease patients[J].Kidney Int，2003，64（4）：1455-1461.

[9]李杨麟.尿毒症并发上消化道出血的危险因素分析[J].重庆医学，2006，35（15）：1390-1391.

[10]刘沧桑，刘琴.维持性血液透析患者并发上消化道出血的临床分析[J].中国现代医药杂志，2013，15（3）：44-46.

[11]畅飞，安军民，张莉，等.奥美拉唑预防尿毒症血液透析患者上消化道出血的临床观察[J].海南医学，2013，24（20）：3049-3050.

[12]曹艳玲，刑淑巧.尿毒症合并上消化道出血的临床分析[J].中国临床医学，2004，11（3）：362-363.

[13]王志刚.血液净化学[M].第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：241，823，730.

[14] Kang J Y，Ho K Y，Yeoh K G，et al.Peptic ulcer and gastritis in Uraemia，with particular reference to the effect of Helicobacter pylori infection[J].J Gastroenterol Hepatol，1999，14（8）：771-778.

[15]曾淑云，刘少波，邱宇，等.不同血液净化方式对尿毒症患者甲状旁腺激素的影响[J].中国医学创新，2012，9（18）：44-45.