人群血清促炎因子水平与心电图ST-T改变的相关性分析*

连子斌 邵也嫦 高向民 伍磷泰 石美玲 吴勇 陈晶华 刘小清

我国从20世纪80年代开始，冠心病、高血压的患病率以数倍于欧美发达国家的速度增长，在沿海发达地区的情况尤为突出。随着生活水平的不断提高，农村地区心血管病的发病率也不断攀升，肥胖、代谢综合征和冠心病发病率呈逐年增加的趋势[1]，患者多伴有心电图异常现象[2]。而目前农村心血管防治的现状堪忧，相对于一、二线城市，其心血管病的知晓率、防治率等仍亟待提高。为了探讨更有效便捷地在农村地区筛选冠心病高危人群的方法，笔者选择经济较为发达的顺德桂洲马岗村农民作为研究对象，本文仅就高敏C反应蛋白与心电图ST-T改变的相关性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用整群抽样方法，在顺德桂洲镇马岗村约3000名35~59岁的男女性中随机抽样1100例。人群抽样方法：男女性人数基本平衡，每5岁为1个年龄组，各年龄组人群按自然人群的比例分布。全部样本均于清晨空腹状态检查，进行病史、冠心病ROSE问卷[3]、体格检查（身高、体重、腰围、血压）、血清学检查（空腹血糖、血脂4项、高敏C反应蛋白、纤维蛋白原）、心电图的横断面检查。其中1例缺Rose问卷，2例缺血清学检查，4例缺心电图检查，资料完整1093例。其中男521例，平均年龄50.6岁；女572例，平均年龄51.2岁。排除各种急性感染、慢性感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全患者以及自身免疫性疾病患者。比较男女两组入选人群的年龄分布，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有调查工作人员均由统一的质控工作手册培训考核合格。冠心病事件的发生，通过当地的医务人员及派出所调查动态登记。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 抽取全部研究对象静脉血10 mL，常规离心10 min（3000 r/min），分离血清，-20 ℃保存。应用Beckman全自动生化分析仪测定入选人群血清空腹血糖、血脂四项、高敏C反应蛋白水平。血糖：酶法定量测量。血脂和脂蛋白：采用酶法测定；LDL-C：采用计算法。按照美国CDC血脂标准化方案进行测量和质控。

应用Beckman全自动免疫分析仪（免疫化学法） 定量测定hs-CRP（高敏C反应蛋白）水平，做好相关记录。

1.2.2 心电图检查 采用日本光电（NIHON KOHDEN）同步三道联心电记录仪，每天按明尼苏达编码要求严格校准1次。患者平卧位，叮嘱患者放松心情，保证肌肉处于松弛状态，准确放置各导联电极，描记12导联静息心电图。心电图记录员及明尼苏达编码员均经由明尼苏达编码教程培训合格。心电图ST-T改变采用明尼苏达编码分析。

1.3 诊断标准

1.3.1 代谢综合征诊断标准 代谢综合征的危险因素包括腹部肥胖、致动脉粥样硬化性异常脂质谱（甘油三酯升高、小而致密LDL和低HDL）、血压升高、糖耐量异常或糖尿病、高胰岛素血症。具备上述两项危险因素或以上可诊断为代谢综合征。NCEP公布的各个危险因素的界定值如下：腹部肥胖（腰围），男性>102 cm，女>88 cm；甘油三酯≥150 mg/dL，HDL-C男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL；血压≥130/88 mm Hg；空腹血糖≥110 mg/dL。

1.3.2 明尼苏达编码心电图ST-T段异常诊断标准

1.3.2.1 ST-T轻度异常 明尼苏达编码4-3（s-T-J点下斜压低≤0.5 mm）；4-4（J点压低≥1 mm，ST段呈上斜型或U型）；5-3（T波平坦或负向或呈负-正型，T波倒置0-1 mm）；5-4（T波直立，T/R<1/20，且R≥10.0 mm）[4]。

1.3.2.2 ST-T明显异常 明尼苏达编码4-1（s-T-J水平或下斜压低≥1 mm）；4-2（S-T-J水平或下斜压低0.5~1.0 mm）；5-1（T波倒置≥5 mm）；5-2（T波负向或双向，负向T波深度1~5 mm）。

1.4 统计学处理 原始资料经收集和质控员校对后，使用Epi Data软件，由两个录入员两遍单独录入后由计算机比较、修正录入中的错误，直至两遍录入完全一致。采用SAS统计分析软件包，分析各项指标的均数及标准差和危险度；CRP与血脂、代谢综合征、冠心病之间的相互关系；进而采用年龄分层、危险度分层的分析方法进行相关分析、Logistic回归分析。计量资料两组间采用t检验，以（±s）表达；计数资料比较采用 字2检验；组间采用方差分析（F检验）。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

人群平均hs-CRP水平为（3.46±1.14）mg/L，其中代谢综合征患者最高（4.72±0.38）mg/L，其余依次为ROSE问卷心绞痛患者（4.63±0.47）mg/L、心电图异常患者（4.38±0.72）mg/L，心电图无ST-T改变患者最低（3.21±0.89）mg/L，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

心电图ST-T改变的发生率为21.5%，心电图ST-T明显改变的发生率为9.0%，心电图ST-T轻度改变的发生率为12.5%。经过年龄和性别调整后，与心电图无ST-T改变患者（858例）的（3.21±0.89）mg/L比较，心电图异常患者（235例）血清促炎因子hs-CRP较高（4.38±0.72）mg/L，差异有统计学意义（t=2.306，P<0.05）。

Rose问卷无心绞痛患者（927例）、ROSE问卷心绞痛患者（166例）血清促炎因子水平分别为（3.25±0.93）mg/L、（4.63±0.47）mg/L，Rose问卷心绞痛患者较Rose问卷无心绞痛患者有更高的血清促炎因子水平，差异有统计学意义（t=2.473，P<0.05）。

样本人群代谢综合征患病率为17.4%，代谢综合征患者（162例）hs-CRP水平为（4.72±0.38）mg/L，高于无代谢综合征患者（931例）的（3.24±0.92）mg/L，比较差异有统计学意义（t=2.607，P<0.05）。

Rose问卷心绞痛的总检出率为15.2%。心电图ST-T正常患者（858例）中，Rose问卷心绞痛（54例）的检出率为6.3%；心电图ST-T异常患者（235例）中，Rose问卷心绞痛（112例）的检出率为47.7%，显著高于心电图ST-T正常患者（ 字2=5.68，P<0.05）。Rose问卷心绞痛患者（166例）中，有心电图ST-T改变者（112例）占比为67.5%，有32.5%无心电图ST-T改变；有心电图ST-T改变者较心电图无ST-T改变者，有较高的心绞痛风险（OR=13.56），而心电图有明显ST-T改变者，其心绞痛风险最高（OR=32.18）；即使仅有心电图ST-T轻度改变者，仍然有较高的心绞痛风险（OR=7.28），见表1。

表1 ROSE问卷心绞痛与心电图ST-T改变比较 例

3 讨论

心电图检查是早期发现心血管危险因子的常用检查方法。ST-T改变是最常见的心电图异常[5]。ST段代表心室除极完毕尚未复极的一段时间，具体指QRS波解终点至T波起点间的线段。ST段为缓慢复极期，此时相主要是细胞膜上钙离子内流过程，ST-T段的电生理活动对维持心脏正常运转具有重要作用。

ST-T异常是冠心病心肌缺血的主要心电图表现。有研究通过冠脉造影证实，心电图ST-T改变的演进诊断冠心病的准确率达50%甚至60%以上[6-8]。临床或人群健康检查的心电图中，常见不同程度的心电图ST-T异常，部分可能因冠心病或其他可知的原因如甲亢、贫血等所致，但也有一定比例的个案原因不明。因此，也有学者认为心电图ST-T改变早期诊断冠心病的价值不高[9]。ST-T异常患者多表现为心悸、困倦、乏力、多梦、失眠、注意力分散、记忆力下降、工作吃力、月经不调等躯体反应及烦躁、忧郁、恐惧、悲观失望、等情绪反应。除了已知的疾病因素之外，原因不明的ST-T段异常的发生可能与以下因素相关：（1）人们生活水平日益提高，不良饮食习惯问题凸显，高热量、高脂肪饮食可导致肥胖、高血压、高血脂、高血糖的风险增加；（2）三餐不规律、吸烟、酗酒、熬夜、长时间操作电脑等不良生活方式，环境污染、饮食污染也可引起心电图改变；（3）近年来，社会市场竞争激烈，人们长期处于紧张的工作环境下，容易出现心理失衡和焦虑症、抑郁症。上述因素导致机体神经－内分泌系统失调，影响心脏电活动，出现心电图ST-T改变。刘立旻等[10]报道，血小板增多与心电图ST-T段异常存在正相关。

2003-2007年Prineas等[5]对美国年龄≥45岁的20 962例全国性样本进行的REGARDS研究显示，受试人群中28%存在≥1种主要心电图异常，年龄≥65岁者异常患病率高达35%。最常见的心电图异常为T波异常，明显ST异常6.8%，轻度ST异常8.0%；明显T波改变19.1%，轻度T波改变20.4%。本研究中，心电图ST-T改变发生率为21.5%，有明显ST-T改变者9.0%，稍低于美国同期研究数值。饶栩栩等[11]对1981-1984年广州番禺35~54岁农村人群的心电图分析发现，其心电图ST-T改变发生率为20.5%，有明显ST-T改变者13.2%。两个样本人群均为农村人群，两个研究相隔20年，20年间农村物质生活水平明显提高，但本研究心电图有明显ST-T改变者却更少，提示与两地人群间生活环境、生活方式、生活习惯、膳食谱等的差异存在某些关系。本研究农村人群的心电图ST-T异常率已接近发达国家，提示心血管病预防形势严峻。亟须研究hs-CRP在中国人群的分布特点及其与动脉粥样硬化的关系。

本研究证实，血管炎性标志物与心电图ST-T改变的发生发展有着密切关系。而ST-T段异常对代谢综合征、冠心病的诊断具有重要的提示作用[10]。一旦发现身体炎症因子水平异常上升或心电图ST-T段异常后，应给予积极干预措施，控制体重、血压、血脂、血糖，改变生活方式，降低心血管事件风险。

炎性过程在冠心病的病因学和预后中扮演重要角色。血管炎性标志物是动脉粥样硬化病理生理过程的研究热点。CRP由炎症产生，已产生的CRP又作为促炎因子参与动脉粥样硬化（AS）斑块内炎症的发生与发展，CRP既是果，也是因。在血管内皮的脂质条纹阶段和动脉粥样硬化斑块内检测到CRP支持这一观点[12]。Miller等[13]认为，无传统的冠心病因素（吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖耐量异常或糖尿病）者CRP升高罕见，CRP并非冠心病独立危险因素，采用CRP筛查冠心病不宜提倡。2003年AHA与CDC发表联合声明认为，10年内冠心病发病危险为10%~20%（中危）及以上者才需测定CRP。但也有一些研究认为，CRP有助于发现用其他方法（如胆固醇检测）不能发现的某些冠心病危险人群[14]，因此冠心病低危人群亦需测定CRP。戴鹏等[15]认为，hs-CRP与冠心病的发展密不可分。

本研究发现，样本人群平均hs-CRP水平仅为（3.46±1.14）mg/L，其中代谢综合征患者最高（4.72±0.38）mg/L，但仍然低于西方国家的平均水平。该发现与日本学者Yamada等[16]的研究结果相似。日本人的CRP分布在较西方人低的水平，但仍与动脉粥样硬化呈正相关关系。

血清促炎因子与代谢综合征患者存在明显的相关性，但是，血清促炎因子与ROSE问卷心绞痛、心电图ST-T改变的研究较少。本研究利用流行病学调查资料，分析了血清促炎因子与ROSE问卷心绞痛、心电图ST-T改变的相关性，结果显示，代谢综合征患者及ROSE问卷心绞痛样本血清炎症因子水平明显高于正常人群；有心电图ST-T改变者，其血清CRP水平较心电图无ST-T改变者高，两者呈正相关。心电图异常患者中，心电图异常越严重者，其血清促炎因子水平越高，心绞痛相对危险度也越高。而且hs-CRP水平在有心电图ST-T改变者、ROSE问卷心绞痛、代谢综合征中呈增加的趋势，说明促炎因子与心血管疾病存在某些相关关系。

心绞痛常作为心血管流行病学研究的一项软指标。Rose问卷是WHO推荐的、用于标准化地评价劳力型心绞痛、可能的心肌梗死及间歇性跛行的调查表。Mohammad等[17]在2009-2010年对Jahram 30岁以上892名城市对象的横断面研究发现，ROSE问卷心绞痛的发生率为21.1%。本研究Rose问卷心绞痛的检出率为17.9%。笔者在ROSE问卷中筛选到的心绞痛病例，67.5%有心电图ST-T改变；有部分仅有CRP升高而无ST-T改变，也有部分患者ST-T明显改变而CRP无升高。这说明，CRP与心电图联合检测有利于提高冠心病的检出率。这也支持冠心病低危人群亦需测定CRP的观点。

综上所述，炎症反应与代谢综合征、冠心病的发生、发展相关。监测血清hs-CRP水平，结合Rose问卷、心电图ST-T改变，有利于了解人群中心绞痛的风险及严重程度，从而采取积极的干预措施。希望本研究结果能为代谢综合征、冠心病患者的筛查及预防提供一些参考。

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