系统性红斑狼疮患者眼表状态的临床特点

赵春宁 吴红 张晓宇

系统性红斑狼疮是一种自身免疫介导的，以免疫炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。它可以引起多种眼部并发症，如葡萄膜炎、视网膜病变、视神经病变等，视网膜病变主要表现为棉絮斑、视网膜下出血等，视神经病变可以导致突然的失明。这些已引起临床医生的足够重视，但SLE常伴有继发的眼表改变，甚者继发Sjogan综合征，临床上对此还认识不足、重视不够。本研究旨在通过检测系统性红斑狼疮患者与正常人的基础泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色来了解SLE患者眼表的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年4-12月住院并经风湿免疫科医生确诊为系统性红斑狼疮的患者26例（52眼）作为SLE组，均为女性，年龄20~52岁.同时选择眼科门诊诊断无相关疾病患者20例作为对照组，两组性别构成及年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 系统性红斑狼疮组及对照组选择标准 近2个月内无眼部手术或激光治疗史，无眼部外伤史，无眼部用药及影响角膜知觉的全身药物如安定等。无其他影响泪液分泌的疾病如糖尿病，甲状腺功能亢进等。

1.3 方法

1.3.1 SchimerⅠ试验 即泪液分泌试验，是测定泪液分泌总量的常用的有效方法。在眼部非麻醉状态下，将泪液检测滤纸条一端折叠5 mm放置于下睑中外1/3穹隆部，沿睑缘垂下，嘱患者轻闭眼，5 min后取出滤纸，从折叠处计算并记录滤纸的湿润长度（单位mm）。正常人眼的泪液分泌量5 min内为10~15 mm。5 min内小于10 mm提示泪液分泌不足。

1.3.2 泪膜破裂时间（BUT）测定 滴1滴10 g/L的荧光素钠于下结膜囊内，眨眼数次至荧光素均匀分布在整个角膜时，用裂隙灯显微镜的钴蓝色弥散光照射，从瞬目后睁眼开始用秒表记录泪膜中出现第一个黑斑的时间（s），即为BUT。重复测量3次，取平均值。正常人眼的泪膜破裂时间为10 s或更长，低于10 s提示泪膜不稳定。

1.3.3 角膜荧光素染色 角膜荧光素染色是测定角膜上皮完整性的常用方法，角膜着染提示角膜上皮完整性破坏，荧光素渗透至细胞间隙。在裂隙灯下观察角膜荧光染色情况。将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限，根据染色程度和面积分为四个等级：0级—无着染；1级—散在点状染色；2级—密集点状染色；3—片状染色。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验；等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组BUT检测结果比较 SLE组BUT低于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=2.673，P<0.01），见表1。

表1 两组BUT比较（±s）

表1 两组BUT比较（±s）

组别 眼数（只）BUT（s）SLE 组（n=26）52 6.2±2.8对照组（n=20）40 12.1±3.9

2.2 两组SchirmerⅠ试验检查结果比较 对照组SchirmerⅠ试验检查结果优于SLE组，两组比较差异有统计学意义（t=2.62，P<0.05），见表2。

表2 两组泪液分泌试验结果比较（±s）

表2 两组泪液分泌试验结果比较（±s）

组别 眼数（只）平均值（mm）SLE 组（n=26）52 4.32±2.76对照组（n=20）40 8.13±2.34

2.3 两组角膜荧光素染色检查结果比较 SLE患者荧光素染色检出率明显增高，与对照组比较差异有统计学意义（u=2.46，P<0.01），见表 3。

表3 两组角膜荧光素染色检测结果比较

3 讨论

系统性红斑狼疮可以引起多种眼部并发症，对它引起的葡萄膜炎、视网膜病变、视神经病变等已为大家所熟知，而对于系统性红斑狼疮患者引起的眼表改变常被眼科医生所忽略[1]。临床上系统性红斑狼疮患者常诉眼干涩、异物感、刺痛感等，也常发生丝状角膜炎反复发作、复发性角膜上皮糜烂、点状角膜炎等，提示系统性红斑狼疮患者可能存在眼表功能的异常。本研究在于了解系统性红斑狼疮患者眼表的情况，以指导临床对此类患者进行干眼症的早期筛查，以期早发现、早治疗。

泪膜破裂时间是测定泪膜稳定性的重要方法，它间接反映了皮脂腺分泌脂质的功能。正常的眼表面覆盖一层泪膜，泪膜包括脂质层、水液层和黏蛋白层三部分，在维持眼表组织生理功能方面起着重要作用，正常眼的泪膜依赖于泪膜的脂质层、水液层和黏蛋白层的量和质的正常以及泪液动力学的正常。眼表（角膜、结膜、副泪腺和睑板腺）、主泪腺和他们之间的神经连接由于其密切的解剖和功能联系构成一个整体功能单位，共同发挥对泪液分泌和泪膜形成的调控作用，任一环节的损害均可导致泪膜完整性和功能的破坏[2]。眼表黏蛋白的主要功能有：将泪膜水液层固定于其下，形成凝胶，稳定泪膜，保存泪液水分，防止眼表干燥；通过瞬目清洁眼表，湿润及润滑角膜和结膜上皮，在角膜前形成光滑的屈光表面；参与角膜上皮防御功能[3]。泪液渗透压的升高和泪膜不稳定是干眼症发生的两大核心机制，任何引起泪液渗透压升高或泪膜不稳定的因素都可导致干眼症的发生，且两者互为因果[4]。泪膜的不稳定还可以增加二次渗透，或可引发其他症状，例如睑板腺的脂质层异常。眼球表面发生的这些变化导致了对稳态神经生理体制的干扰，进而导致了恶性病理生理周期的发生[5]。

本研究结果显示系统性红斑狼疮组BUT明显短于对照组，提示SLE患者泪膜稳定性差。可能机制是由于系统性红斑狼疮患者的血管炎症及免疫介质刺激可引起结膜杯状细胞数量减少或功能下降，使其分泌黏蛋白减少。急性炎症往往伴随着泪液反射性增加和眨眼，慢性炎症可能导致角膜知觉减退和反射活动的减少，角膜神经知觉的下降会引起保护性的瞬目减少，而瞬目是泪膜重建的基础，它可以将泪液均匀地分布于角膜表面，瞬目的减少导致了蒸发过强和泪膜的不稳定性[6]。反之，泪膜长期异常也可引起炎症反应。其机制包括泪液中天然抗炎因子如乳铁蛋白等分泌减少，眼表、泪腺及浸润的炎症细胞产生致炎因子（如IL-1，TNF-α）和蛋白酶增加，泪液中炎症因子和蛋白酶的激活，导致炎症进一步加重，从而加重泪膜的不稳定性。另外，系统性红斑狼疮患者结膜上皮细胞形态及成分的改变、杯状细胞的减少也可以影响泪膜，导致眼表病变。

SchimerⅠ试验是测定泪液分泌量的方法，研究结果显示SLE患者组与对照组比较，泪液分泌明显减少，差异有统计学意义。系统性红斑狼疮可能导致眼部疾病的机制包括免疫复合物沉积和其他抗体相关机制、血管炎和血栓形成。免疫复合物沉积在结膜的血管，视网膜、脉络膜、巩膜、睫状体的平坦部角膜和结膜造成组织损害，类似机制集中在泪腺可能引起泪液分泌减少，导致继发性干燥综合征。这区别于一般人群干眼症主要是与脂质层的减少导致泪液的蒸发过强有关[7]。

本研究结果显示，系统性红斑狼疮患者角膜荧光素染色程度与对照组比较，差异有统计学意义，提示角膜上皮损伤是系统性红斑狼疮患者较为常见的体征。由于反应性瞬目减少、反射性泪液分泌量减少，泪膜不稳定，导致角膜上皮失去泪液的润滑及营养，脆性增加，易脱落。另外角膜上有密集的神经分布，角膜神经的正常生理功能对保持角膜的正常结构及功能有非常重要的作用，特别是在角膜上皮功能和解剖完整性等方面起重要作用。这些神经除具有敏锐的感觉功能外，在离子转运、水代谢、细胞有丝分裂、伤口愈合等方面也起重要作用[8]。Muller等[9]也认为，角膜神经释放去甲肾上腺素对于维持角膜上皮的完整性及泪液的生成至关重要，系统性红斑狼疮患者经常发生的血管炎常导致角膜营养不良，上皮细胞角化脱落，从而引起角膜上皮损伤。特别是活动期，由于自身抗体增加，使更多的抗体或抗原抗体免疫复合物沉积在眼部的黏膜、神经等组织引起血管炎的加重，炎症及免疫介质刺激导致角膜神经损伤后，不仅表现为角膜感觉的减退，还可能引起不同程度的角膜营养和代谢障碍，引起干眼、角膜感染、角膜溃疡等病变，可称之为神经营养性角膜上皮病变[9]。

Jensen等[10]的研究表明60%的系统性红斑狼疮患者有干眼的症状，并常继发Sjogren综合征[11]。蓝育青等[12]也发现自身免疫状况的异常常可侵及眼部，且以干眼症为多见。胡建民等[13]研究表明系统性红斑狼疮患者合并干眼症的发生率高达25.6%。系统性红斑狼疮患者的干眼症一般是轻微的，表现为眼红，异物感，但有些病例也会出现严重的疼痛和视力受损，主要出现在合并角膜损伤的患者，角膜的病变主要表现在（1）复发性角膜上皮剥脱，往往出现在晨起睁眼时，不能睁眼，流泪，活动后逐渐改善。（2）角膜点状的上皮脱落，推测是对系统性抗疟药物的反应，表明这可能是一种自身免疫而不是干眼现象[14]。（3）外围溃疡性角膜炎是罕见的，可能提示系统性血管炎处于活动期[15]。（4）急性单侧角膜基质炎和水肿也有报道，对皮质类固醇激素反应敏感。

系统性红斑狼疮可能会有很多的眼部表现，临床上对系统性红斑狼疮患者和怀疑为系统性红斑狼疮的患者应该做全面的眼科检查，眼表状态的检测也至关重要，它很可能是系统性疾病的最初表现。这样可以避免发生严重的眼部病变甚至视力丧失。

系统性红斑狼疮患者容易出现眼表状态的异常改变，是干眼症的易患人群。角膜荧光素染色、SchimerⅠ试验及泪膜破裂时间有助于早期发现系统性红斑狼疮患者眼表状态的异常改变。

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