医源性胆管损伤16例治疗分析

李留峥 向春明 徐雷升 彭联芳 俸家伟 王志萍 赵海荣 于杰



·论 著·(临床实践)

医源性胆管损伤16例治疗分析

李留峥 向春明 徐雷升 彭联芳 俸家伟 王志萍 赵海荣 于杰

目的 总结医源性胆管损伤的治疗经验。方法 回顾性分析2005～2014 年收治的16例医源性胆管损伤病人的临床资料。男性7 例，女性9 例，年龄25～67岁，中位年龄42.4岁。16例术前行B超检查，3例行CT检查，均为胆囊结石或胆囊息肉，1例合并胆管炎，病史2个月至11年。开腹胆囊切除术(OC)6例，腹腔镜胆囊切除术(LC)9例，胆道探查术1例。对诊断和治疗方法进行总结分析。结果 16例医源性胆管损伤中，开腹胆囊切除术6例，腹腔镜胆囊切除术9例，胆道探查术1例。术中诊断胆管损伤5例，术后诊断胆管损伤11例。2例迷走胆管损伤，经结扎迷走胆管，行鼻胆管及腹腔引流痊愈。14例再次手术治疗，其中胆总管损伤范围3～5 mm,行胆总管修补+T管引流2例，胆总管横断行端端吻合2例，迷走胆管缝扎、胆总管切开探查+T管引流2例，肝总管(或右副肝管)横断，行肝总管(或右副肝管)空肠Roux-en-Y吻合8例。其中3例胆管损伤后行2次以上手术。结论 重视胆道系统的解剖与变异，加强责任心，规范胆道手术操作，是防止胆管损伤的主要措施。

医源性；胆管损伤；外科

医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是胆囊切除术中最严重的并发症之一，发生率为0.2%～1.3%[1]。处理不当将造成胆管残废，肝硬化甚至死亡的严重后果。我院2005～2014年共收治IBDI 16例，现将治疗体会总结如下。

资料与方法

一、一般资料

全组16例，男性7 例，女性9 例，年龄25～67岁，中位年龄42.4岁。16例术前行B超检查，3例行CT检查，均为胆囊结石或胆囊息肉，1例合并胆管炎，病史2个月至11年。开腹胆囊切除术(OC)6例，腹腔镜胆囊切除术(LC)9例，胆道探查术1例。

二、诊断方法及损伤原因

术中发现胆漏诊断胆管损伤5例,其中2例行术中胆管造影检查。术后诊断胆管损伤11例，以进行性加重黄疸、胆漏、腹膜炎及胆管炎等不同症状为主要临床表现，4例为胆囊术后出院后3～8 d再次入院。7例行CT检查，11例行B超和MRI检查，其中3例行ERCP检查，2例行鼻胆管引流(ENBD)，5例行PTCD诊断引流，5例行诊断性腹腔穿刺。损伤原因：肝外胆管解剖变异致胆管损伤6例，病理因素致胆管损伤6例，手术操作不当胆管损伤4例。其中右副肝管横断3例，迷走胆管损伤4例，胆总管损伤4例，肝总管结扎横断伤5例。

三、手术处理

术中诊断2例迷走胆管损伤，予以钛夹夹闭残端，行鼻胆管引流(ENBD)及腹腔引流痊愈。14例再次手术治疗，其中胆总管损伤长度3～5 mm,行胆总管修补+T管引流2例，胆总管横断行端端吻合2例，迷走胆管缝扎、胆总管切开探查+T管引流2例，肝总管(或右副肝管)横断，行肝总管(或右副肝管)空肠Roux-en-Y吻合8例。肝总管结扎横断5例，诊断时间>72 h，均行PTCD引流6周至6个月后手术。1例右副肝管横断术后7 d诊断，行近端胆管及腹腔引流术，3个月后行胆肠吻合术。胆管端端吻合和胆肠吻合均放置T管引流3～6个月。其中3例胆管损伤后行2次以上手术。

结 果

无手术死亡，发生并发症4例(25.0%)，切口裂开1例，胸腔积液2例,再次胆漏1例,术后3周内痊愈。

14例获随访1～9年，2例失访。术后行B超、CT、MRCP或T管造影以及肝功能等检查。参照胆管损伤疗效评价标准[3]，优 9 例(64.3%)，术后无明显临床症状，影像学检查正常；良2例，胆管炎症状轻微，消炎对症治疗后消失；差3例，术后胆管炎反复发作，需再次手术治疗，其中2例为肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合术后，1例为胆总管端端吻合术后，胆管炎频繁发作，MRCP提示肝门部狭窄，2例术后并发肝内胆管结石，再次行胆肠吻合及胆管取石术，痊愈。

讨 论

一、胆管损伤的原因及预防

无论何种术式切除胆囊，在重症胆囊炎性粘连、 胆管解剖变异和操作不当情况下，都可造成胆管损伤。95%的IBDI见于胆囊切除术和胆总管探查术，其他手术占5%，最常见于胆囊切除术[4-8]。胆道解剖变异、病理因素、手术操作不当是IBDI的常见原因。关于IBDI的预防，结合文献分析[9-11]，我们体会：①肝外胆管解剖变异。多数胆囊结石病人术前仅行B超检查，欲术前诊断胆管变异非常困难，在胆囊切除术时对肝外胆管变异认识和重视不够，必然造成IBDI。本组肝外胆管解剖变异致胆管损伤6例，术前均未明确胆管变异的诊断。术前行MRCP检查，能发现胆管和血管的变异，预防和降低IBDI的发生，但明显增加病人的治疗费用[12]，并受限于胆囊手术临床路径和单病种的实施。我们认为，病人术前有多次胆囊炎或胆管炎发作病史，术前行MRCP可全面了解胆管的走行和变异，能有效防止IBDI。②坏疽性胆囊炎、Mirizzi 综合征等病理因素。胆囊三角区因坏疽、颈部结石嵌顿，尤其胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管并与胆管壁紧密粘连融合时,解剖关系不清，常规锐性分离易损伤胆总管。胆囊化脓肿大时应行胆囊穿刺减压，充分显露三角区视野，便于操作。在三角区炎性粘连呈团块状时，我们体会用吸引器头边钝性剥离边吸引，既保护胆管不受损伤，又可清晰分离出三管关系。本组6例因坏疽性胆囊炎和Mirizzi综合征，胆囊三角区解剖不清而损伤胆管，故强调对超过72 h的急性胆囊炎手术应慎重。③手术操作不当。年轻医师及初学者经验欠缺，OC及LC技术操作粗糙，对胆囊切除术的潜在危险性认识不足，对胆管解剖的变异重视不够，盲目自信，过分追求速度，忽视胆囊手术“辨-切-辨”的基本原则，随意分离和切断，在粘连、出血、胆汁污染视野不清时，容易损伤胆管。本组手术操作不当损伤胆管4例，有2例为胆囊息肉，解剖清晰，皆因基层医院术者(特别是高年资医师)思想麻痹，将胆总管或肝总管误认为胆囊管，钳夹切断导致损伤。年轻医师应树立在LC困难时中转开腹并非手术失败的理念，培养严谨的手术作风，保证时刻将病人和手术的安全性放于首位。④OC盲目追求小切口，不能充分暴露术野，手术操作困难，局部病变有变异和复杂时，三角解剖关系不清而切断肝总管。同时，放置腹腔引流管可实时观察引流液及性质，对胆漏迅速做出诊断。

二、重视IBDI的早期诊断

IBDI术中诊断可以使病人及时得到必要的手术干预，减少肝功能损伤，降低并发症和医疗纠纷隐患。术中及时发现胆管损伤并进行修复，病人腹腔感染、胆管炎以及胆管狭窄的发生率均明显低于二次与多次手术病人，远期并发症少[13]。因此, IBDI术中诊断是影响治疗效果的重要条件之一。但IBDI术中诊断仅为15%～30%[14],多数是在术后出现症状才考虑有胆管损伤。胆管损伤术后基本表现为胆漏或梗阻性黄疸，合并胆管炎或腹膜炎[15]。我们体会，术毕用干纱布条仔细压拭胆囊三角区及胆囊床，纱布黄染预示可能有胆管损伤。胆囊三角区解剖不清，高度怀疑胆管损伤者，及时行术中胆管造影明确诊断。本组常规用纱布压拭术野，5例发现纱布黄染，2例术中胆管造影，明确胆总管损伤，得以及时处置；但有3例迷走胆管或右副肝管损伤术中没有发现明显胆汁渗漏而漏诊。术后出现黄疸且进行性加重，或胆管炎、腹膜炎，尤其顽固性腹痛腹胀时，应考虑IBDI，及时行B超、MRCP等检查，明确诊断。本组10例术后诊断者，均常规行B超、MRCP等检查，MRCP对肝总管横断梗阻有较大的诊断价值，但对迷走胆管及较小的胆总管损伤的诊断仍有局限性，需结合ERCP进行诊断。有创的ERCP在胆瘘的诊断方面仍具有明显优势[16]。本组3例行ERCP检查，1例做出胆总管损伤的诊断。1例右副肝管损伤女性病人，因术中未放置腹腔引流，术后腹膜炎症状轻微，仅表现尿潴留，排尿困难，直到大量腹腔积液，腹穿及剖腹探查才明确诊断。

三、合理选择手术时机和方式

IBDI手术时机的合理选择对预后非常重要。手术时间和方法不当，吻合口狭窄、胆管炎等并发症发生率较高。掌握恰当的胆管修复手术的时机及良好条件，由经验丰富的胆道外科医师完成胆管修复手术，能有效降低远期并发症[17]。修复的基本原则是解除黄疸及胆瘘，恢复胆管完整性，建立通畅的胆汁引流通道，保护肝肾功能。手术的时间目前仍没有统一意见，应综合胆管损伤的确诊时间，病人的全身状况，有无合并腹腔感染，完善影像学检查，具备丰富经验的专科医师，严格术前评估，结合术中探查情况，制定合理手术方案，才能取得良好手术效果[7,18]。术中诊断的迷走胆管损伤，结扎后有效的腹腔引流和ENBD，多能安全愈合。肝(胆)总管横断结扎，病人术后24 h可出现黄疸，明确诊断后，应72 h内积极手术行胆道重建和引流。诊断时间>72 h，胆管及腹腔组织水肿较重，手术难度大，并发症多，一般需要胆管置管引流或PTCD引流，改善肝功能，6周至6个月后再次手术。副肝管或肝总管损伤有胆漏时需剖腹探查作可靠的内引流术。我们体会，肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是肝(胆)总管损伤最可靠和有效的术式。本组2例迷走胆管损伤术中诊断，经ENBD引流均痊愈。1例右副肝管损伤术后诊断,开腹置胆管外引流后3个月再次行胆肠吻合，效果良好。2例胆总管损伤<5 mm，行胆管修补T管引流。1例胆总管探查术，因胆总管纤细，管壁炎性增厚，术者经验不足，判断不清致胆总管横断，行端端吻合，术后T管支撑6个月，1年后吻合口狭窄再次行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术痊愈。胆管损伤后狭窄，有技术条件者，可选择创伤较小的经ERCP置放支架治疗[19]。

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Treatment of iatrogenic bile duct injury: A report of 16 cases

LiLiuzheng,XiangChunming,XuLeisheng,PengLianfang,FengJiawei,WangZhiping,ZhaoHairong,YuJie.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MunicipalPeople'sHospital,Linchang677000,China

YuJie,Email:ynlcllz@163.com

Objective To summarize the experiences of managing iatrogenic bile duct injury. Methods The clinical data of 16 cases of iatrogenic bile duct injury from 2005 to 2014 were retrospectively analyzed. The methods of diagnosis and treatment were analyzed. Results The procedures included open cholecystectomy (n=6), laparoscopic cholecystectomy (n=9) and common bile duct exploration (n=1). Intraoperative (n=5) and postoperative (n=11) diagnoses of bile duct injury were made. Two cases of aberrant duct injury were cured by ligation of aberrant duct and endoscopic nasobiliary and abdominal drainage. Among 14 reoperative cases, common bile duct injury of 3-5 mm occurred. The procedures included common bile duct repair plus T tube drainage (n=2), bile duct end-to-end anastomosis (n=2), aberrant duct suturing ligation of common bile duct exploration plus T tube drainage (n=2) and hepatic duct (or right accessory hepatic duct) transection & hepatic duct (or right accessory hepatic duct) jejunum Roux-yanastomosis (n=8). Three cases of bile duct injury were re-operated more than twice. Conclusions Highlighting the importance of anatomy and variation of biliary system, enhancing the sense of responsibility and standardizing biliary tract procedures are key measures of preventing bile duct injury.

Iatrogenicity; Bile duct injury; Surgery

云南省中青年学科带头人后备人才培养基金资助(2006PY01-63)；临沧市科技计划(2015NS04)

677000 云南临沧，临沧市人民医院肝胆外科

于杰，Email：ynlcllz@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.016

2015-01-28)