微创外科时代脾脏外科的现状与展望

杨镇



·述 评·

微创外科时代脾脏外科的现状与展望

杨镇

脾脏仍是一个神秘的脏器，除了本身特有的疾病以外，许多其他脏器的功能障碍也会累及脾脏，因而脾脏疾病的诊治既错综复杂又风险高、难度大。微创外科时代的脾脏外科有了飞速发展，但仍有许多难题待研究解决。

一、脾脏创伤的诊治进展

脾脏具有免疫调节、抗感染、抗肿瘤等多种功能，因此历来认为，在“抢救生命第一”的前提下，应尽可能保留脾脏，即使是保留部分脾脏也勿轻易放弃，儿童年龄越小更要优先保脾。

1.微创理念在脾脏创伤诊治中的应用 开放性剖腹探查难免有阴性发现率，又加重病人的创伤。所以当病人血流动力学稳定，超声或连续CT等无创检查提示腹腔内游离液体，应推荐腹腔镜探查。腹腔镜探查方式准确度和特异度均很高，遗漏概率低，已成为急腹症诊断的标准技术之一。无气腹腔镜更是简单、廉价和颇有用途的技术，尤其适用于需紧急明确诊断、对麻醉和气腹有禁忌证的病人。该技术可在局麻下进行，可避免不必要的剖腹探查术[1]。探查中注意复发伤、多发伤可能。确诊脾脏损伤后，应根据指南的原则酌情行开腹或腹腔镜脾保留术，包括生物胶粘合止血、物理凝固止血、缝合修补术、脾部分切除术等。当上述综合方法止血难以奏效，可行开腹或腹腔镜全脾切除术。脾脏部分切除术在技术上较全脾切除术复杂，手术技巧还有待提高，脾实质的切缘应位于缺血区1 cm内，这是防止切缘出血的关键[2]。

2.脾脏创伤的非手术治疗 血流动力学稳定时非手术治疗是标准疗法，但随时有失败的可能。延迟脾破裂出血是脾钝性伤的致命伤(“阿喀琉斯之踵”)[3]，主张48 h内反复行CT检查，酌情行脾动脉栓塞，有助于提高非手术治疗率及成功率。近年来，脾脏创伤的非手术比例和成功率均较前增高，但应强调，成人钝性脾损伤的非手术治疗还有漫长路要走。血流动力学不稳定应及时中转手术，并避免做没必要的CT检查，腹部增强CT若显示大量血腹亦提示不适合非手术治疗。伴有其他脏器联合伤，对生命造成威胁时应果断行开腹脾脏切除术，并配合各专科的治疗。肝硬化脾肿大是脾脏钝性伤的危险因素，应高度警惕，必要时需进行早期手术干预[4]。为了预防创伤病人继发静脉血栓形成(VTE)，通常情况下应常规用抗凝剂。但对肝脾损伤病人，因担心早期应用抗凝剂可能会引起出血，故抗凝剂的最佳应用时间尚不明确。Rostas等[5]总结了5年回顾性的临床资料，结果表明，脾脏创伤病人在非手术治疗期间，早期应用低分子肝素是安全的，可降低静脉血栓形成的发生率。

3.避免因医源性损伤而被迫实施意外脾切除术 “美国外科医生学院国家外科质量改进项目数据库”的资科显示，近一半意外脾切除术是结直肠手术引起的医源性脾损伤所致。2005～2012年期间美国共有93 633例病人行结直肠切除术，其中215例因医源性脾损伤而被迫实施意外脾切除术。统计学分析证实，在意外脾切除发生率方面，开腹结直肠手术明显高于腹腔镜结直肠手术(OR=6.58,P<0.001)[6]。腹部闭合性损伤的病人行开腹或腹腔镜探查时，同样要注意探查动作宜轻柔，避免造成医源性损伤。

二、原发和继发性脾脏疾病的处理

1.原发性脾脏疾病多有脾切除术指征 主要包括：①有症状的游走脾，或已并发脾扭转者。②脾脏脓肿，脾结核、梅毒。③脾脏的寄生虫性囊肿，或有症状的非寄生虫性囊肿。④脾脏良性肿瘤，如囊性脾脏淋巴管瘤、脾脏血管瘤等。体积较小者可密切隨访观察，不能排除恶性肿瘤时建议行脾切除术，一方面是为了去除有病变的脾脏，另一方面明确诊断。⑤原发于脾脏的恶性肿瘤罕见，如脾脏肉瘤、脾血管肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等，脾切除术不仅可以改善症状，而且也可明确诊断，以便术后采用全身化疗等措施。同样理由，脾转移癌也应做脾切除术。对位于脾脏一侧的良性病变主张开展脾脏部分切除术，亦可在腹腔镜下进行。

2.继发于血液病的病理脾 多属于内科病，但当伴有脾功能亢进症和造血功能障碍时则需要外科处理。这类病理脾多为正常大小或稍增大，目前主张行腹腔镜脾切除术，1991年Delaitre等[7]报道首例腹腔镜脾切除术应用于临床以来，现已成为血液病脾切除的金标准。包括原发性血小板减少性紫癜症、先天性溶血性贫血、原发性中性白细胞减少症、原发性全血细胞减少症、继发性血小板缺少性紫癜、后天性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜病人等。术前血小板计数需高于30×109/L，计数低于10×109/L应常规输注血小板，然后才可手术。慢性粒细胞白血病等恶性血液病常伴脾肿大，行脾切除术可延长存活、消除疼痛、增加化疗效果，但手术风险大，可能并发大出血[8]。

3.继发于骨髓增殖性疾病的病理脾 包括原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症等，常引起肝脾肿大。脾脏是本病主要髓外造血器官，切脾后可引起肝脏迅速肿大和血小板显著增多，容易发生静脉内血栓，勿轻率切除脾脏。

4.其他 有些疾病虽然原发部位并不是脾脏，但它又是受累者，如黑热病、疟疾伴继发性巨脾症，有时可引起脾破裂，可以考虑行脾切除术，以利原发病的治疗[9]。

三、脾脏在现代肿瘤根治术中的地位

在“走向精准医学”的时代，肿瘤外科治疗模式提倡以最小的创伤获取最佳的康复，即“最小有效治疗”。为了提高胃、胰体或胰尾肿瘤的R0切除率，是保脾还是将脾脏一并切除成为当前的热点问题。

1.胃癌根治术 多数意见认为，早期胃癌不涉及脾脏切除或保留的问题，可在腹腔镜和机器人技术辅助下行D1根治术，与开放性手术比较有较多优势。关于进展期胃癌的D2根治术是否同时行脾切除术以彻底清扫脾门淋巴结(No.10淋巴结)，以及该手术是否可在腹腔镜和机器人技术辅助下进行，尚无定论，有待RCT研究结果证实。由于脾门区位置较深，术中暴露困难，解剖复杂，血管变异多等原因，脾门淋巴结的清扫一直是难点。一种观点认为，中上部胃癌行标准D2根治术时，如脾脏与癌肿有粘连，主张连同脾脏、脾动脉及周围脂肪组织一并切除，有助于彻底清扫脾门淋巴结，亦有报道中上部胃癌可在腹腔镜下完成联合脾脏切除的全胃切除术[10]。而且，若肿瘤直接侵犯胰腺，还应行联合脾脏、胰体或胰尾切除术。持不同意见者认为，以淋巴结清扫为目的的脾脏和胰腺切除是不必要的，主张上部胃癌行腹腔镜根治术时应附加保留脾脏的脾门淋巴清扫术。切除脾脏可能对人体免疫功能产生远期影响，并未改善脾门区淋巴结清扫和阳性淋巴结检出。术中出血量更多，手术时间更长，有并发胰液瘘、膈下脓肿等并发症的风险。远期存活率等方面亦无优势。

2.胰体或胰尾良、恶性病变的切除术 对于胰体或胰尾恶性肿瘤主张行胰体尾联合脾脏切除术，并可在腹腔镜下完成，该手术方式安全可行，可达到开腹手术的效果。但脾切除术后病人抵抗力下降，易继发感染，应行疫苗预防注射[11]。胰腺体尾部良性、低度病变多主张实施保留脾脏的胰体尾切除术，可达到与联合脾胰切除相同的效果。目前在腹腔镜下行保留脾脏的胰体尾切除术已成为常规，优于开腹术。该术式对手术技术有更高要求，尤其是游离胰腺和脾血管是难点之一，手术的关键在于能否保留脾脏的血液循环。腹腔镜下视野放大、更清晰，有利于脾血管游离，保留脾血管的成功率更高。若肿瘤靠近脾门或体积较大以及伴脾肿大时，则保留脾血管有困难，此时亦可行脾蒂血管结扎切除法，同样也是安全可行的[12]。当然，在遇到脾静脉撕裂大出血时切不可勉强保留脾脏。

3.结肠脾曲部位的肿瘤 如肿瘤已侵犯到脾脏，也需同时切除脾脏。

四、如何处理门静脉高压症合并脾大、脾功能亢进

主张开展脾切除术的学者认为，巨脾属于病理脾，有促进肝硬化的作用。行脾切除可改善免疫功能，纠正脾功能亢进，增加循环的造血干细胞/祖细胞，降低门静脉血流量和门静脉压。巨脾在腹内显得过于累赘，压迫症状明显，常并发脾梗塞，引起的持续性疼痛，影响病人的生活质量，而且腹部钝性伤时易破裂出血。因此巨脾切除术是分流术或断流术的重要组成部分，尤其是巨脾型晚期血吸虫病属肝内窦前梗阻，脾切除加断流术或分流术都可取得满意的疗效，而且对于既往从未发生过出血的病人，亦可行预防性单纯脾切除术[13]。

持不同观点者认为，并非所存的门静脉高压症病人均需行脾切除术。脾功能亢进仅是实验室化验检测异常，并不需要处理，甚至可以忽略它[14]。巨脾切除术还有不少弊端。无论是腹腔镜下或开放性脾切除术后门静脉系统血栓发生率均较高，严重者可引起威胁生命的肠梗死。门静脉血栓不利于肝移植，有条件做肝移植的病人脾切除术应谨慎从事。脾切除可影响患儿的发育，并可能引起凶险的暴发性感染(OPSI)，8岁以下的患儿尤其应避免切除脾脏。巨脾切除术是风险极大的手术，操作有时相当困难，一旦损伤血管可发生难以控制的大出血，或伤及邻近器官。巨脾与周围脏器和后腹膜之间形成广泛的侧支循环，行巨脾切除则破坏了这些侧支循环，在一定程度上能增加门静脉压力。远端脾肾静脉分流术要求保留脾脏。

应遵循个体化原则处理脾功能亢进，只有当巨脾和并发重度脾功能亢进时才考虑行脾切除术[13]：①脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者，即脾肿大超过脐平线或横径超过脐中线。②重度脾功能亢进:WBC<3.0×109/L，PLT<30×109/L。③Ⅱ级脾肿大需合并上消化道出血史或明显脾功能亢进才能列入。脾切除后需严密观察血象变化，防止血小板增高和血栓形成，必要时可采取抗凝、血液透析等措施。有学者主张行部分脾切除术、部分脾栓塞术和脾脏射频消融术，可替代全脾切除术。但此类方法疗效不确切，术后脾功能亢进易复发，部分脾栓塞术和脾脏射频消融术有发生脾脓肿的危险，并加剧脾门和脾脏与周围组织的粘连，加大日后行脾切除术的难度和风险[15]。

五、腹腔镜脾切除术是否适用于肝硬化门静脉高压症病人

随着手术经验的积累和新手术器械的问世，国内外有不少学者也将微创技术用于肝硬化病人的巨脾切除，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，认为这是成熟、安全和可行的。主要有手助腹腔镜和全腹腔镜脾切除术两种[16]。手助腹腔镜有利于降低中转开腹率和减少术后并发症，尤其是在脾蒂血管意外出血时，可用手迅速控制脾蒂，使手术的风险性大为降低。但因存在增加腹壁创伤、影响腹腔镜器械操作等缺点，故多数学者主张行全腹腔镜脾切除术。达芬奇机器人能克服腹腔镜的不足之处，因而机器人辅助腹腔镜脾切除术在难度大的脾切除术中更有优势，如部分脾切除以及肝硬化、脾肿瘤或恶性血液病的脾切除术，但对效价比的问题值得考虑和解决[17]。

必须指出这是高风险、高难度的手术。由于位置深、操作空间狭小，脾肿大不利于暴露和牵引。脾门与胰尾紧邻等特殊的解剖学因素，易造成胰腺等周围脏器损伤。肝硬化病人多伴凝血机制紊乱，内脏血管压力高，极易破裂，造成腹腔出血，脾周又有广泛粘连，巨脾取出也不易。所以该术式有较高的中转开腹率和并发症发生率，“美国住院病人数据库”提供的中转开腹率为5.3%[18]。常见的并发症有腹腔出血、腹腔或肺部感染、胰瘘、胰腺炎、门静脉系统血栓等。所以对肝硬化病人，施行腹腔镜和机器人辅助腹腔镜脾切除术乃是重大挑战，欧洲内镜外科学会认为是相对禁忌证[19]。Filicori 采用术前三维CT重建的方法测量脾容量，作为预示腹腔镜脾切除术的结局的参数，以供外科医生选择病人。研究结果发现，脾容量<2 700 ml时，有经验的医师仅有低或中度中转开腹率，当>2 700 ml则有高的中转开腹率[20]。另外，腹腔镜和机器人辅助腹腔镜脾切除术后门静脉血栓(PVT)发生率高于开腹脾切除术，应早期给于抗凝治疗。PVT的预防和治疗策略应根据危险分层进行制订，抗凝血酶Ⅲ和低分子肝素可明显降低PVT发生，是安全有效的[21]。

六、腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的应用及其评价

我国学者在完成腹腔镜巨脾切除术后又附加贲门周围血管离断术，这是一项创新而有前景的手术方式，近年来相关论文数量在国际学术期刊呈现迅猛增长的趋势。新一代外科手术器械和腹腔镜技术的应用是手术成功的保证，主要有超声刀、LigaSure结扎切割闭合系统、Endo-GIA切割缝合器、Hem-o-lok血管闭合夹和各种吻合器，高清放大3D成像等。从而简化了手术步骤，节省手术时间，减少出血量，术野干净，能在狭小空间实现械机化、智能化操作。鉴于国际上己较少开展手术治疗，更很少做断流术，所以极少有类似报道。除了中国大陆以外，国际上并未得到广泛开展。这种新的手术方法是否优于传统方法以及能否作为标准术式在全球范围内达成共识，尚待进行方法学和临床疗效评价。积极开展该项临床研究时需充分评估手术风险，避免产生过度医疗和时机选择不当的结局。该手术方式需要有先进的腹腔镜设备和丰富的腹腔镜外科技术，还要具备开腹手术的经验，一旦术中发生血管损伤大出血等危急情况，应随时中转开腹，以确保手术成功和病人安全。中转开腹的相关危险因素和并发症的处理也有待进一步研究。

综上所述，脾脏外科的精髓在于能否正确处理脾脏与全身的关系，外科医师要建立宏观概念，灵活参考指南与共识，结合病人的病情特点和病人的意愿，既圆满解决脾脏的病变，又对全身的损伤降到最小，从而使病人最大程度获益。

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430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科

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R657.4+2

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.001

2015-10-09)