肝移植术后脾功能亢进症的手术治疗探讨

孙道一 成峰



·论 著·(脾脏外科专题)

肝移植术后脾功能亢进症的手术治疗探讨

孙道一 成峰

目的 分析肝移植术后脾功能亢进症病人的治疗过程，探讨再次行手术治疗的可行性及手术治疗时机的选择。方法 回顾性总结了肝移植中心1995～2014年3例肝移植术后脾功能亢进症病人的治疗方案，分析相关原因、相关治疗处理对预后的影响。结果 3例病人均再次行脾切除术解决脾功能亢进症的问题。结论 对于肝移植术后脾功能亢进症病人，经积极内科治疗或介入治疗效果不明显，在病人身体条件允许情况下，再次行脾切除术是可考虑且可行的治疗方式。

肝移植；门静脉高压；脾功能亢进

目前，随着外科技术的不断发展和进步，对于终末期肝病的病人来说，肝移植已成为最有效治疗方法[1-2]。在肝移植术后，肝硬化伴门静脉高压症的大部分病人肝功能和肝血流动力学均可以得到改善，由门静脉高压引起的脾功能亢进症得以恢复、侧支循环曲张静脉破裂出血的风险得以降低。但仍有部分病人，肝移植术后恢复不良，门静脉高压再发引起脾功能亢进或合并曲张静脉破裂出血。对于这部分病人，合理的治疗方法至关重要。结合既往我中心3例肝移植术后门静脉高压致严重脾功能亢进症伴消化道出血病人的诊治经过，学习总结相关文献，分析相关原因及相关治疗处理对预后的影响。

临 床 资 料

1995～2014年我院实施约1 000余例肝移植术，回顾总结我院肝移植中心既往3例肝移植术后严重脾功能亢进症病人的治疗方案。

病例1：男，47岁，因乙型肝炎肝硬化于2003年在我院行“原位肝移植术”。2010～2014年以来，因反复出现呕血黑便(共8次,出血量200～800 ml)，多次急诊入院，均予以对症治疗。病人2011-11-22和2014-03-27两次出现大量呕血致失血性休克病史(出血量均在1 000 ml以上)，急诊行食管曲张静脉套扎术+组织胶注射术，效果不佳。于2014-04-21再次入院，内科保守治疗，病情平稳。相关辅助检查(2010～2014年):腹部PET/CT(2010-12-08)提示：①肝移植术后，门静脉主干内见充盈缺损，考虑门静脉栓塞，下段食管、胃底、脾静脉曲张；②肝脏体积较小，脾肿大，少量腹水；③胃底见斑块状高密度影，考虑治疗后改变可能大；④左肺上叶舌段少许炎症，双侧胸膜增厚粘连。经皮选择性造影术提示(2010-12-28)：门静脉血栓形成。上腹部CTA+CTV(2012-07-20)提示：肝移植术后复查；脾大、腹水；脾门血管迂曲；门静脉主干、脾静脉末端、肠系膜上静脉血栓；腹部CTA未见异常。胃镜(2014-02-20)提示：食管静脉曲张(距门齿30 cm以下见三条曲张静脉，呈球形，表面红色征阳性)。上腹部增强CT(2014-04-02)提示：肝移植状态；肝门静脉左支、右支变细，门静脉主干、肠系膜与脾静脉汇合处静脉血栓；门静脉高压：脾大，腹壁静脉曲张，胃底静脉曲张，直肠壁静脉曲张；盆腹腔积液。多次复查血常规提示血象三系不同程度减少。经积极对症治疗后，肝功能改善，Child-Pugh分级达B级，全麻下行脾切除+门体静脉断流术。术后给予止血、抗炎、保肝、制酸、补液、输血浆、白蛋白等对症支持治疗，病人好转出院。1个月后来院复查胃镜(2014-06-26)提示：食管静脉曲张(距门齿25 cm以下见一条曲张静脉，表面红色征阴性)；门静脉高压性胃病；血常规提示三系恢复正常。术后1年因“自发性腹膜炎”入院，对症治疗后好转；目前病人病情平稳。

病例2： 男，37岁，既往乙型肝炎病史30余年，肝硬化病史10余年，因“门静脉高压症”引起消化道出血行“肝-颈静脉门体分流”手术史3年。因“肝炎后肝硬化，肝功能失代偿”于2014-05-03号急诊行“同种异体改良背驼肝移植术”。肝移植术后1个月内，病人腹腔血性引流量大，经积极止血、抗炎、保肝、制酸、补液、血制品输注(红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等)、白蛋白等对症支持治疗后，多次复查血常规：三系不同程度减少，以白细胞和血小板减少为重。移植术后腹部CT(2014-05-09)提示：肝移植术后改变，腹腔积液积血；脾大；双侧胸腔积液，两下肺膨胀不全。考虑病人严重脾功能亢进，术后恢复不良，出现凝血机制障碍，持续性白细胞、血小板降低，经大量多次血制品输注(血浆、血小板等)，纠正困难，考虑病人腹腔出血及严重感染的风险大，于2014-05-30号急诊“脾切除术”。术后复查腹部CTA(2014-06-20)：肝移植术后改变：肝动脉主干及分支、门静脉及分支、肝静脉主要分支未见充盈缺损或狭窄改变；受体下腔静脉自T10～T12水平节段性变扁，未见充盈缺损影；肝右叶异常灌注灶；食管下段静脉曲张；胸腔及腹腔大量积液，两下肺膨胀不全，右侧为著。病人出现胸腹腔积液，经积极对症治疗后，病情好转出院。出院1个月后来院复查胸腹部CT提示：右下肺胸膜下钙化点，右侧胸膜稍增厚，右侧胸水较前吸收；肝移植术后，脾脏切除术后，脾窝软组织影，内部包裹性积液较前吸收；后腹膜、肝门及小网膜囊多发淋巴结影；腹盆腔少量积液，较前明显吸收。胃镜提示(2014-08-28)：①食管静脉曲张(中下段可见四条曲张的静脉，呈球形，红色征阴性，齿状线清晰)；②贲门溃疡；③贲门息肉；④慢性胃炎。术后8个月后，复查肝胆胰脾超声(2015-02-09)：移植肝未见明显异常；胆囊区液性暗区；脾脏切除；胰腺未见明显异常。目前病人病情稳定。

病例3： 女，25岁，因“肝豆状核变性”于2006年在我院行“活体肝移植术”。因呕血(5次量约700 ml)伴黑便致失血性休克于2009-03-02号急诊入院治疗。相关辅助检查：胃镜(2009-03-09)示：食管静脉曲张(距门齿25 cm以下见四条曲张静脉，呈串珠样，表面红色征阳性)；胃底隆起样病变(表面呈紫色伴糜烂)；慢性胃炎。腹部超声(2009-03-10)提示：肝移植状态；巨脾。腹部CT示(2009-03-12)：肝移植术后改变；腹腔内少量积液。入院后，予以心电监护、吸氧、输血、补液、止血等对症处理，后于2009-05-05号再次出现呕血(量约1 200 ml)。病情危重，脾亢及出血持续存在，评估肝功能Child-Pugh分级达B级，于2009-05-12号急诊行“脾切除术+胃内出血缝扎术+纱布加压填塞术”。术后积极对症治疗好转出院。术后2年，病人因门静脉高压致食管胃底曲张静脉出血，入院后在胃镜(2011-06-07)下行食管曲张静脉套扎术。术后5年，复查胃镜(2014-05-20)：①食管静脉曲张套扎术后；②食管炎；③慢性胃炎。目前病人病情平稳。

结 果

上述3例病人均为肝移植术后，脾功能亢进症，脾脏肿大伴不同程度的血象三系减少；并且反复出现内科及内镜介入治疗效果不佳的出血并发症。病例1为肝移植术后多年，肝炎后肝硬化，门静脉血栓致门静脉高压再发，引起持续性脾功能亢进伴食管胃底静脉曲张继发反复消化道出血，多次急诊入院治疗。经积极内科处理及胃镜下食管曲张静脉套扎术+组织胶注射术等治疗后，脾功能亢进症引起的血细胞持续性减少及反复出血未见明显控制，来院行脾切除术+门体静脉断流术。病例2病人为终末期肝炎后肝硬化行肝移植术，术前肝功能失代偿，机体状况不佳；移植术后早期，供肝肝功能恢复缓慢，出现凝血机制障碍和出血倾向，由门静脉高压引起的严重脾功能亢进术后恢复不良，出现持续性白细胞、血小板偏低，经大量多次血制品输注(血浆、血小板等)，纠正困难，引起腹腔间断性出血；病人肝移植围手术期，为预防排斥反应常规使用免疫抑制剂，另外病人自身免疫力差，为降低腹腔出血及严重感染风险，待病人病情较为平稳后行脾切除术。病例3为肝移植术后多年，门静脉血栓形成致门静脉高压再发，引起持续性脾功能亢进、门静脉高压性胃病基础上出现的急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血。顽固性脾功能亢进，引起的巨脾伴持续性血象三系偏低；门静脉高压性胃病及食管胃底静脉曲张破裂引起反复消化道出血。经相应的保守治疗后，未见病情稳定，急诊行“脾切除术+胃内出血缝扎术+纱布加压填塞术”。

3例病人经明确诊断后，虽经相应的积极综合治疗，病情未见明显好转或得到有效控制。病例1和病例3因肝移植术后多年，出现持续性脾功能亢进症伴食管胃底静脉破裂出血，脾切除及相关断流分流术缓解了脾功能亢进症状、降低短期内急性消化道出血的风险；但根源上门静脉高压持续存在，远期再次出现消化道出血风险依旧存在，再次肝移植术是可考虑的治疗方式。病例2行脾脏切除术，术后积极对症处理，脾亢引起的血象偏低得以纠正，病情好转。

讨 论

一、移植术后脾功能亢进症原因

脾功能亢进症(脾亢)是肝硬化伴门静脉高压症病人常见的临床综合征，主要表现为脾脏肿大，且伴有外周血细胞减少，多以白细胞、血小板减少常见。有关研究表明，肝硬化病人外周血细胞减少(脾亢)的发生率在50%左右，其中白细胞减少约为11%～41%，血小板减少约为15%～70%[3]。肝硬化脾亢的发生, 主要与门静脉高压引起的脾肿大及脾脏过分滞留、破坏血细胞有关,与慢性肝病也有一定关系, 其原因是刺激巨核细胞和血小板生成素几乎全由肝脏合成, 肝炎病毒也能抑制骨髓造血, 血液稀释、慢性失血, 叶酸和维生素缺乏和血细胞自生抗体形成等也不同程度与脾亢发生有关 。晚期肝硬化伴门静脉高压症病人，除出现脾功能亢进外，同时还伴有肝功能失代偿、侧支循环开放、大量腹水、呕血黑便及非特异性全身症状(如疲乏无力、厌食、嗜睡等)。传统的治疗方式，由于无法根除病因，只能暂时治疗相应的临床并发症。目前，肝移植已成为最有效的治疗方法。

肝移植术是肝硬化性脾亢的最有效治疗措施。由于术后肝脾内脏血流动力学发生了变化，脾脏肿大及脾静脉血流速度得到改善，减轻了脾脏淤血的状况，血液滞留脾脏的时间缩短，进而减少了脾脏对血细胞的破坏，淤血性肿大的脾脏体积在一定程度上缩小；同时移植肝解除了病肝对外周血细胞的影响，随着供肝肝功能的逐步恢复，受者的外周血细胞数可明显上升，这些都缓解了脾功能亢进的症状[4]。因此大部分病人脾脏体积减小、脾亢可以逐渐恢复，但仍有部分病人脾功能亢进不能得到缓解，出现巨脾伴顽固性血细胞破坏。脾脏肿大早期主要以淤血性肿大为主，这也是脾脏增大最常见的原因；随着病情的进展，晚期则主要以纤维化增生为主，并且这种纤维化增生往往是不可逆性的[5]。这与国内的研究结果大体一致[6-7]。在门静脉高压缓解后，由于这部分病人长期的肝功能损害、侧支循环长期保持开放以及脾脏纤维化、增生等结构上不可逆的改变，脾脏在形态及功能上并不能完全恢复到正常水平，脾亢及血小板减少在肝移植术后可持续存在[8-9]。

二、肝移植术后消化道出血原因

目前，尽管目前肝移植手术成功率高，有文献报道其成功率已超过90%，5年生存率大于70%，但肝移植的并发症发生率还保持在较高水平，相关研究发现为14%～55%[10]。这些并发症中，移植术后消化道出血是常见且严重的并发症。

目前肝移植术后消化道出血常见的病因：以上消化道多见，而上消化道出血的病因主要有：①消化性溃疡；②胃、十二指肠炎；③食管、胃底静脉曲张破裂；④门静脉高压性胃病基础上出现的急性胃黏膜病变；⑤Roux-en-Y型的胆管-空肠吻合口出血；⑥胆道出血；⑦Mallory-Weiss综合征；⑧巨细胞病毒感染所致胃炎；⑨移植物抗宿主病所致胃出血 。肝移植术后下消化道出血的主要原因有：①巨细胞病毒感染所致肠炎；②术前为原发性硬化性胆管炎而伴发的溃疡性结肠炎；③直肠Dieulafoys病[13-14]。我中心病例1、病例3病人肝移植术后消化道出血的原因主要为门静脉高压性胃病引起的胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血。

门静脉高压性胃病、食管胃底静脉曲张破裂引起的出血是肝移植后消化道出血的常见原因，也是移植术后再发门静脉高压症较为严重的并发症。由此引起的上消化管大出血病死率很高，为30%～50%，且易反复发生[15]。此类病人一旦发生曲张静脉破裂，具有出血迅猛、短时间内即可出现失血性休克、诱发肝昏迷、肝功能衰竭、死亡率极高等特点。经保守治疗后，往往会反复性出血，病人生存质量很差。肝移植术后早期，由于病人术前存在门静脉高压及食管、胃底静脉曲张，在移植术后出现急性脾静脉或门静脉血栓，可造成曲张静脉曲张破裂出血；肝移植术后远期消化道出血，与供肝移植后肝功能不良，甚至出现肝硬化，造成门静脉高压缓解不良，食管胃底静脉曲张破裂出血有关。

三、治疗及预后

对于肝移植术后脾亢，尤其伴有消化道出血的病人，合理的治疗方案对延长病人生存时间及提高生活质量至关重要。

终末期肝炎肝硬化病人行肝移植术时，往往同时伴有门静脉高压、脾功能亢进。此类病人在行肝移植术时如何处理功能亢进的脾脏仍有争议，有关同期行脾切除的影响也意见不一。目前，国内外许多相关研究倾向于肝移植术时，不主张同期行脾切除[16-20]，同时切脾需要严格把握适应证。根据相关研究报道，肝移植术中同期行脾切除的适应证有：①巨脾或因脾脏肿大影响肝移植实施，移植术中导致的医源性脾破裂；②脾脏相关疾病：多发性脾动脉瘤、脾肉瘤、脾胃肿瘤、脾错构瘤、脾梗死；③特发性血小板减少性紫癜；④供受者ABO血型不符性肝移植[21]。除上述脾切除指征外，因肝移植能有效的治疗肝硬化伴脾亢，大部分病人脾亢可以恢复，因此肝移植时可保留功能亢进的脾脏。

对于移植术后脾功能亢进恢复不良或不能恢复的病人，若无合并消化道出血。目前可行的常规治疗方案有：①内科对症治疗，如成分输血(血小板、红细胞等)以及相关促进血细胞生成的药物(注射粒/单核细胞集落刺激因子、红细胞生成素、重组人血小板生成素等)；②介入治疗，如部分脾动脉栓塞术等；③近年来开始取得进展的热消融治疗，如射频消融、微波消融等；④传统的脾切除术。上述常规治疗方式，各有优缺点，我们认为肝移植术后脾亢未合并消化道出血的病人，可先行内科或介入、消融等治疗方式，相对二次手术行脾切除，安全简便，痛苦小，恢复快；若保守治疗效果不佳，调整病人身体状态，可再考虑行脾切除术。

对于肝移植术后严重脾亢病人，从我中心3例肝移植术后病人的治疗过程及学习分析国内外相关文献[22-25]后，我们总结认为目前可行的治疗方案是:①先行积极的内科药物治疗或相应的成分输血(红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等);②若同时伴门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血病人，可先行内镜下治疗(曲张静脉套扎或组织胶注射等)或介入治疗(如选择性动脉灌注、栓塞术等)；③上述积极保守治疗效果不明显，病人病情未见明显改善。在病人身体条件允许下，再次手术行脾切除术+门奇断流术、各种分流手术。由于再次手术创伤大、风险高，脾亢合并消化道出血导致病人各系统器官机能均有不同程度损害，因此具体手术方式要综合考虑术式本身的特点、评估病人身体状况，目前最为认可的手术方式是脾切除+贲门周围血管离断术。

在3例病人的治疗过程中，我们总结以下经验体会：(1)肝移植术后再次手术行脾切除术的主要适应证: ①顽固性脾功能亢进：巨脾且伴有血象中白细胞或血小板严重减少；②合并门静脉高压致食管胃底静脉曲张已反复多次消化道出血者，对症治疗后症状未见明显好转；③经对症治疗后，肝功能改善，Child-Pugh分级达B级以上。(2)手术时机 : 术前经过积极对症治疗后，肝功能改善，无严重的心、肺、肾等重要脏器疾病，病人自身状况可耐受手术。(3)手术方式的选择:脾功能亢进并发食管胃底静脉曲张反复消化道出血的病人，除单纯脾切除后，应根据实际状况，行门奇断流术或分流手术。

病人肝移植后再次行脾切除术及相关断流术，术后出血、感染、肝功能损害、血栓形成等并发症发生风险会明显增高，仍需积极防治。由于样本量少，对于综合治疗方案的制定，尚需进一步的临床实践积累及经验总结。

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Surgical treatment of hypersplenism after liver transplantion

SunDaoyi,ChengFeng.

LiverTransplantationCenter,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Corresspondingauthor:ChengFeng,Email:docchengfeng@njmu.edu.cn

Objective To analyze the treatment of patients with hypersplenism after liver transplantion, and explore the feasibility of reoperation and choice of the time of surgical treatment. Methods The treatment strategies of 3 patients with hypersplenism after liver transplantation were retrospectively reviewed in our hospital. The cuases and the effects of related therapeutic treatments on the prognosis were analyzed. Results Three cases were given re-splenectomy and devascularization to treat hypersplenism. Conclusions For the patients with severe hypersplenism after liver transplantion, re-splenectomy is a contemplated and feasible treatment in the permittion of patient’s physical conditions if it’s not satisfactory after the active medical treatment or intervention treatment.

Liver transplantation; Portal hypertension; Hypersplenism

210029 南京，南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院肝移植中心

成峰，Email:docchengfeng@njmu.edu.cn.

R657.6+3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.010

2015-09-23)